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医案39

发布时间:2022-07-28 08:56 本文来源: 医院管理员

医案39

患者姓名:刘某          性别:男            出生日期:1979.04.05

就诊日期:2019.11.24      初诊、复诊√         发病节气:小雪

主诉:大便带脓血间歇性发作3个月

现病史:患者自述3月前开始出现大便带脓血,于寿光市第二人民医院行混合痔手术治疗,术后仍有大便带少量脓血,该院诊为直肠炎,服用柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪、三七粉灌肠,效可,停药后3-5天即有少量脓血,无肛门疼痛、肛门下坠,无腹痛、腹胀,肛门偶有瘙痒,纳眠可。

既往史:既往体键,否认高血压病、糖尿病及冠心病,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术史、外伤史及输血史,预防接种史随当地。

过敏史:否认食物及药物过敏史。

体格检查:T36.3℃     P77次/分     R19次/分     Bp126/85mmHg

    神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点,胸廓对称,双肺呼吸音较清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率77次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无胃肠型及逆蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-5次/分,未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形,活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。

    专科检查:膝胸位,肛门外观大致正常,指诊:进指3cm可触及环状痕,直肠下段未及可疑肿物。肛镜示:进镜后发现直肠上端有血溢出。

辅助检查:电子肠镜检查:进镜80cm因肠道不洁,退镜观察,80cm至15cm粘膜大致正常,15cm以下直肠粘膜充血糜烂,表浅溃疡,覆盖脓苔。

中医诊断:泄泻

证候诊断:脾虚湿热

西医诊断:溃疡性结肠炎

治    法:清热利湿,健脾益气

处    方:1.艾迪莎     2袋     Tid   PO

           2.炙黄芪30g         白芨30g       蒲黄15g       五倍子9g  

             乳香9g            三七粉3g(冲)

                                                               水煎150ml每晚保留灌肠×7

            3.外用溃疡散    1支    加入上药中保留灌肠    Qd

复诊:1周后复查,上述症状明显减轻,上方续服。

心得体会:溃疡性结肠炎中西医结合治疗效果非常好,艾迪莎具有抑制炎症反应,减轻肠道黏膜的水肿及渗出,治疗急性毛细血管通透性增高、慢性炎性损伤,杀菌抑菌,治疗肠道炎症及溃疡症状,增强抗病能力。中药在病因病机的基础上,临床用药时应强调清热祛湿,健脾益气,调和气血。清热祛湿,调气和血则湿热去,气血通,痢止而后重自除,症状逐渐缓解,佐以健脾益气,则标本兼顾,扶正袪邪,诸症得消。

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