医案40

患者姓名：王某           性别：男               出生日期：52岁

就诊日期：2019.12.17     初诊√、复诊            发病节气：大雪

主诉：粘液脓血便反复发作5年

现病史：患者5年前出现大便带粘液脓血，于当地行电子肠镜检查示：溃疡性结肠炎，曾口服艾迪莎、中药治疗，效果可，2天前再次出现大便带脓血，量少，色鲜红，大便日2-3次，质稀，腹部隐隐腹痛，肠鸣，无腹胀，纳眠可，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.4℃     P68次/分     R18次/分     Bp135/82mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃，7-8次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛周皮肤略增殖隆起，指诊：直肠下段未及可疑肿物。肛镜示痔区粘膜充血见散在糜烂出血。

辅助检查：暂无。

中医诊断： 泄泻

证候诊断：脾胃虚弱

西医诊断：溃疡性结肠炎

治    法：健脾止泻

处    方：1.党参30g     炒白术30g        云苓15g       薏米15g

             砂仁9g     山药15g          陈皮9g        黄芩9g

             木香9g     黄连3g           甘草9g

                                            水煎服日一剂×7

           2.仙鹤草12g    地榆炭12g      黄柏12g      苍术12g

             马齿苋15g    三七粉3g^（冲）

                                       水煎150ml每晚保留灌肠×7

复诊：1周后复查，上述症状明显减轻，上方续服。

心得体会：溃疡性结肠炎主要病机是湿热内蕴为主，兼有脾虚，病理变化是大肠局部气血瘀滞，与湿热等邪互结日久生热，血肉腐败，内疡形成。针对脾胃虚弱型治疗应健脾止泻，活血化瘀，祛腐生肌是关键。灌肠后药物直接作用于病变局部发挥治疗作用，直肠血运丰富，有吸收药物的功能，所以灌肠给药对全身也有治疗作用。