关于启用新版《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》的通知
发布时间：2018-08-27 10:24
本文来源： 医保办
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各定点医疗机构：
为方便异地转诊转院治疗的参保患者，我局重新编排了《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》，将职工医保和居民医保所使用的异地转诊转院合并为一张，同时简化了表格所需填写的内容。此表格即日起启用，望知晓。
附表样。
附件：
济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表
说明：1、本备案表一式二份，定点医疗机构、参保人各一份。
2、居民医保参保人需注明参保所在的区县或大学生。
3、转入医院需为三级医院。
为方便异地转诊转院治疗的参保患者，我局重新编排了《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》，将职工医保和居民医保所使用的异地转诊转院合并为一张，同时简化了表格所需填写的内容。此表格即日起启用，望知晓。
附表样。
济南市社会保险事业局
城镇职工医疗保险住院服务处
2018年8月27日
城镇职工医疗保险住院服务处
2018年8月27日
附件：
济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表
| 参保人员类型 | □职工医保 □居民医保（参保地： ） | |||
| 姓 名 | 性 别 | |||
| 出生日期 | 联系电话 | |||
| 居民身份证号码 | ||||
| 转出医院名称 | ||||
| 科 室 | 住院号 | |||
| 临床诊断 | ||||
| 病情摘要 及转诊理由 |
|
|||
| 建议转入医院名称 | ||||
| 经治医生签字 | 签字日期 | |||
| 科主任签字 | 签字日期 | |||
| 医 院 意 见： |
（盖 章） 年 月 日 |
|||
2、居民医保参保人需注明参保所在的区县或大学生。
3、转入医院需为三级医院。
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