心内二科完成医院首例stingary球囊辅助ADR开通CTO病变，历经5次介入手术成功救治一名等待心脏移植的终末期患者

    5月26日，山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）心内二科姚玉才主任医师、赵学强副主任医师、徐振兴主治医师独立完成医院首例stingary球囊辅助正向夹层再回真腔（Antegrade Dissection Re-entry，ADR）开通慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion, CTO)病变，历经5次介入治疗成功救治一名等待心脏移植的终末期患者，患者已康复出院。

    
    患者男性，52岁，2019年7月因反复心绞痛、心衰发作在当地医院冠脉造影检查提示右冠近段完全闭塞、回旋支近段完全闭塞、前降支中段功能性闭塞（三支冠脉仅剩半根）。患者病情严重，随即到北京就诊，专家认为患者血管条件及心功能差，不适合冠脉搭桥及支架植入术，建议药物保守治疗。之后病情逐渐加重，心绞痛、心梗、心衰反复发作，辗转几家医院后患者及家属对治疗已不抱希望。2019年12月2日，家属经朋友介绍来我院就诊，仔细阅读造影光盘、充分与患者家属沟通后姚玉才医生决定收治这位高风险高难度的患者。

    第一次手术：患者冠脉储备及心功能储备非常差，难以耐受长时间手术，权衡利弊后选择处理仅存的前降支病变，这一无奈之选风险极大，如手术失败患者很难下手术台。2019年12月3日姚玉才主任医师、郑飞主治医师为患者实施第一次手术，冠脉造影示：前降支近中段弥漫性病变伴钙化扭曲、最重狭窄80%，中段发出第一间隔支后功能性闭塞（图1），回旋支近段以远完全闭塞（图2），右冠近段以远完全闭塞（图3）。
 

                

 

    历经1小时克服钙化扭曲困难，最终Gaia2导丝送至前降支远端，微导管超选择性造影显示在远端真腔（图4），因中远段弥漫性夹层，植入支架有发生第一间隔支闭塞的可能，D1如果闭塞患者存活可能性很小，鉴于前降支远段及间隔支已实现有效灌注，决定仅对LAD行内膜下斑块修饰（Subintimal Plaque Modification,SPM），反复球囊扩张，SPM术后结果（图5）
 

       

 

    术后患者心绞痛、心衰、III度房室传导阻滞、室颤，2019年12月6日姚玉才主任医师为患者植入临时起搏器，经充分抗栓、抗缺血、抗心衰治疗等治疗后病情逐渐平稳。第一次手术成功。

    

 

    第二次手术：鉴于第一次术后病情有所改善，2019年12月13日姚玉才主任医师、郑飞主治医师为患者施行第二次手术，复查冠脉造影示（图6）：SPM 10天后LAD血流明显改善，证明第一次手术未植入支架仅行SPM的决策正确。然后开通回旋支闭塞病变，LCX远端无侧枝循环指引、属于CTO相对禁忌证，但别无选择，克服各种困难Gaia2导丝送至远端真腔，在Guidezilla支撑下植入2枚支架，历时1小时成功开通回旋支CTO病变（开通前后影像：图7、8）
 

   

     

 

    患者第二次手术成功。估计到患者右冠CTO手术难度大，决定药物保守治疗3个月，待侧枝循环充分建立后再开通右冠。

 

    第三次手术：经过两次手术病情有所改善，心绞痛发作明显减少，但心功能仍差（LVEF28%）。2020年3月10日姚玉才主任医师、郑飞主治医师为患者施行第三次手术，复查冠脉造影示：回旋支支架通畅（图9），前降支中远段残余狭窄最重90%、多处夹层、血流灌注TIMI3级，同时见少量侧枝供应右冠远端（图10）。右冠CTO残端不清晰、有多条小分支发出、闭塞段长、闭塞全程伴扭曲钙化（图11），手术持续3小时，更换10余条导丝，最后仅到达锐缘支真腔，近中段弥漫性夹层（图12）。考虑患者耐受性差，遂结束手术，第三次手术失败。术后患者临床情况无明显变化，与患者及家属沟通后决定1个月后再次尝试开通右冠CTO病变。
 

 

   

    2020年4月15日患者再次入住心内二科，基本无心绞痛发作，心功能仍差，LVEF30%，经抗心衰治疗后拟定于2020年4月17日行第四次手术。患者4月16日突发室颤，经抢救病情逐渐稳定，考虑到患者心功能储备差、开通右冠成功率低，与患者及家属沟通后请心外科评估心脏移植指征，心外科评估认为无法行旁路移植，有心脏移植指征，2020年4月21日转至心外科等待心脏移植。

    

    第四次手术：在心脏外科等待1个月，无合适供体，患者及家属最终决定再次尝试介入治疗。2020年5月24日患者转回心内二科，2020年5月26日18:40姚玉才主任医师、赵学强副主任医师、徐振兴主治医师为患者实施第四次介入手术，经双侧桡动脉路径、置入6F鞘管（右侧为薄鞘可送入7F GC），双侧造影显示前降支给右冠远端侧枝明显改善，回旋支通畅，但前降支中远段功能性闭塞（图13）。经3个多小时的努力，导丝及微导管送至右冠远段（图14），尝试各种导丝均难以到达远端真腔。手术面临再次失败的结局，姚玉才果断决定使用Stingary球囊辅助应用ADR技术完成手术。该技术是山一大一附院（省千佛山医院）医生首次应用，凭借扎实的基本功和丰富的手术经验，严格遵循4S原则（Stabilize、Straw、Stick、Swap），球囊充盈后准确选择穿刺体位（图15双轨征、图16单轨征），应用conquest pro导丝穿刺真腔成功，换用pilot 200导丝送至远端真腔（图17），因近中段弥漫性扭曲钙化，又历经1小时在Guidezilla支撑下成功植入4枚支架，造影显示右冠成功开通、远端血流TIMI3级（图18）。患者于23:20结束手术，术后病情明显改善。
 

            

 

    第五次手术：考虑到患者前降支病变APM 5个月后病变进展，2020年5月29日姚玉才主任医师、赵学强副主任医师、潘金玉医师为患者实施第五次介入手术。复查造影示右冠支架通畅（图19），回旋支支架通畅，前降支发出D1后功能性闭塞、中远段弥漫性夹层（图20）。经过3小时的努力，Gaia3导丝到达前降支远段真腔，微导管超选择造影显示在真腔但远段血管纤细（图21），遂于前降支近中段植入2枚支架，结果显示支架覆盖节段边支未受影响，支架边缘无夹层，前降支末稍段纤细、可见少量桥侧枝供血（图22）。
 

        

 

    术后病情明显好转，一般体力活动无症状，LVEF40%，较术前（最低28%）明显改善，患者于6月12日康复出院。该患者是1例特殊高风险、高难度的病例，半年时间5次手术，从拥有半根血管到三根血管，患者、家属、医生历尽艰险、波折与磨难，终达目的。
 

    患者第四次手术时姚玉才主任医师首次在山一大一附院（省千佛山医院）应用stingary球囊辅助ADR开通右冠CTO成功，该技术应用双侧桡动脉路径、6F鞘管、7F导引导管、corsair微导管送至landing zoom、2.0mm直径球囊锚定进退stingary球囊、conquest pro导丝定向穿刺、pilot200导丝交换至真腔，手术操作规范流畅，细节上有改进创新，较股动脉路径、8F导引导管减轻了患者痛苦。以Stingray球囊为基础的ADR技术使CTO开通的成功率高达90%以上，与传统CTO术式相比，明显提高了开通率。

    

    姚玉才医生于2012年9月26日开展经左桡动脉单导管搭桥术后冠脉造影，2014年8月29日开展血管内超声指导下冠脉介入治疗，2015年5月15日开展CTO逆向介入治疗，2016年4月11日开展IVUS指导下左主干前三叉DK-mini-cullotte术式，2018年12月12日开展山东省首例ECMO辅助下心源性休克支架植入术，2019年8月29日开展0造影剂支架植入术，2020年5月26日开展stingary球囊辅助ADR开通CTO。

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