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穿针引线、逆向引导——神经外一科完成首例覆膜支架颈内动脉海绵窦瘘治疗

作者:郭建   发布来源:神经外一科   发表时间:2018-10-08 10:11:29
    近日神经外一科采用覆膜支架成功治愈了一例颈内动脉海绵窦瘘患者,该患者为外伤造成前、中颅底多发骨折并继发颈内动脉海绵窦瘘,术后患者恢复满意顺利出院。

    该患者为少年男性,因头面部外伤致“重度颅脑外伤,脑挫裂伤,额骨、前、中颅底多发骨折,右眼失明,右侧额面部软组织挫裂伤”入院,住院治疗半月后一日午后打喷嚏后突发大量鼻衄,双额部、眶部出现随脉搏一致的吹风样杂音,充分压迫右侧颈动脉时杂音消失。急症造影证实为右侧颈内动脉海绵窦瘘A型(图一 A),同时造影显示健侧颈内动脉及后循环分别通过前交通、右侧后交通动脉供应右侧颈内动脉远侧供血区,而患侧颈内动脉自身的正向血流已明显减少。



图一 A、发生鼻衄后造影 B、支架治疗术前造影
 
    鉴于患者病情,孙金龙主任、魏麟主任立即组织了科内病例讨论,研究治疗方案:1、介入治疗有两种方案:a,保留患侧颈内动脉:用可解脱球囊--Balt球囊栓塞瘘口,或者使用国内微创公司生产的具有完全自主知识产权的球括覆膜支架--Willis支架覆盖瘘口恢复颈内动脉通畅性。但这两者均存在一定的不确定性,Balt球囊是借助血流的冲击力选择瘘口而栓塞,但该患者颈内动脉瘘口段损伤严重,极有可能导致栓塞不全甚至还造成颈内动脉闭塞。另外通过患者的颅底薄层CT扫描检查明确发现右侧颈内动脉海绵窦段有骨片朝向颈内动脉翘起(图二 A、B 黄圈内)。若采用Balt球囊栓塞在术中或者术后极有可能出现球囊被骨片刺破导致手术难以奏效或者术后短期内复发。



图二 黄圈内显示右侧中颅窝内侧多发骨折,蝶骨右侧壁粉碎并有骨片翘起。
 
    而使用Willis支架也面临着不可忽视的问题,瘘口位于颈内动脉海绵窦水平段与前升段的交界处,局部血管曲度大,Willis支架具有较强径向支撑力的优点但顺应性较差,易发生贴壁不良的情况,贴壁不良则会引发内瘘甚至瘘口继续增大,一旦打开不良不仅导致动静脉瘘不能治愈甚至会造成颈内动脉闭塞。另外无论通过动脉途径还是静脉途径采用弹簧圈和或加胶栓塞,必须有球囊辅助保护颈内动脉,造影显示瘘口巨大,血液通过静脉向四面八方逆流并有大脑表面静脉引流,将需要大量弹簧圈及胶,不仅费用高而且同样存在较大手术风险。

    b, 闭塞患侧颈内动脉:造影显示右侧大脑半球可由健侧颈内动脉通过前交通动脉及椎动脉通过右侧后交通动脉代偿供应,但真正闭塞前还需要严格的压颈试验、评估,还需要一定时间,术前患者血色素已经降至53g/L,一旦再次发生鼻衄可能造成灾难性的后果,病情已不允许再等待。另外通过填塞球囊、弹簧圈等完成患侧颈内动脉闭塞费用同样高昂。

    2、开放式手术治疗:需要经颈部结扎颈内动脉+开颅夹闭颈内动脉床突上段,因结扎位置距离瘘口较远尽管术后短期内可以避免出现致命性鼻衄但术后颈内动脉海绵窦瘘难以避免复发,另外目前患者头面部静脉、脑表面静脉压力升高、脑组织因静脉回流阻力增大而肿胀,而且患者目前体质差手术难受力下降,开放式手术风险明显升高。若再采用杂交手术在闭塞颈内动脉颅内段后经颈内动脉管腔在靠近瘘口位置置管填塞栓塞剂,可以治愈颈内动脉海绵窦瘘,但操作更复杂,风险同样会增加。

    与患者亲属深入沟通后因考虑患者年轻,要求保留颈内动脉的意向坚决,最终科内确定采用Willis支架治疗。因病情紧急手术安排在周末,介入诊疗科李桂杰主任、姜松护长接到手术通知后立即安排了得力人员做好术前准备,麻醉与围术期医学科郭亮住院总医师也因此放弃休息积极参与了手术。

    魏麟主任亲临现场指导,我科郭建医生带领菏泽市定陶区人民医院徐战医师实施手术。术中复查造影见右侧颈内动脉床突上段未显影,提示随着病情进展正向血流已消失(图一 B),按压右侧颈动脉行左侧颈内动脉造影及椎动脉造影,均看不清瘘口处情况(图三)。



图三 A、治疗前压迫右侧颈动脉行左侧椎动脉造影 B、压迫右侧颈动脉行左侧颈内动脉造影 。均难以分辨瘘口具体位置及形态。
  
    经右侧颈内动脉置入导引导管,但术中调整、更换微导管、微导丝因颈内动脉瘘口远端造影剂无法显示均难以越过瘘口段颈内动脉到达远侧,导引导管也因此无法到达颈内动脉床突上段。结果可能只能闭塞该侧颈内动脉。进一步仔细分析病人血管情况, 我们决定通过后循环入路探查看看是否能逆向通过瘘口段。通过左侧股动脉穿刺置另一鞘管,最终微导管一路翻山越岭,经左侧椎动脉-基底动脉-右侧大脑后动脉P1段、右侧后交通到达颈内动脉床突上段,仔细探查后终于越过瘘口段逆着血流方向进入右侧颈内动脉,与此前无法到达目的地的导引导管会师,超选进入该导引导管(图四 A 红箭所指位置)。然后利用微导管引导导引导管越过瘘口段到达目标位置(图四 B 红箭所指位置)。



图四 A、通过后循环途径置入的微导管越过颈内动脉瘘口段后逆血流方向与导引导管会师并进入导引导管,红箭示微导管进入导引导管管口位置。B、在微导管引导下导引导管越过瘘口,红箭示导引导管头端。
 
    随后将一枚4.5*16mm Willis支架成功置入,造影结果见支架贴敷良好,患侧颈内动脉通畅,颈内动脉海绵窦瘘完全消失(图五)。术后患者颅内杂音消失,右眼肿胀日渐减轻,病情恢复良好顺利出院。



图五 A、覆膜支架置入后右(患)侧颈内动脉正位造影 B、覆膜支架置入后右(患)侧颈内动脉侧位造影
  
    粗浅体会:该患者右侧颈内动脉海绵窦瘘为直接型,通过造影检查见正向血流消失,压迫右侧颈内动脉行左侧颈内动脉与左椎动脉造影均不能看清瘘口,说明瘘口处颈内动脉管壁破损严重,瘘口巨大。术中更换不同硬度微导丝均无法引导微导管越过瘘口到达远侧颈内动脉。通常情况下颈内动脉管腔较大,微导管的通过性好,而该患者该处颈内动脉实际已经发生离断或者处于接近离断状态,管腔的连续性已经丧失,考虑可能与以下因素有关:确实已离断。瘘口近侧颈内动脉在发生瘘后逐渐扩张,瘘口远侧则因废用出现萎缩而管口错开。颈内动脉管壁破口巨大导致远近侧动脉连续性变差。或者损伤致管壁、变形挤压导致颈内动脉远近侧破口无法对应。断裂后血流改变导致血管进一步变形、角度改变,断端管口出现错位、分离。局部骨折片挤压也可导致瘘口两侧破口错位。在此情况下,经左侧椎动脉、基底动脉、右侧大脑后动脉P1段、右侧后交通动脉、越过瘘口到达颈内动脉瘘口近心端,将Raber-27微导管置入导引导管并成功引导其越过瘘口段抵达瘘口远端预定位置、顺利释放支架,也是一次非常具有创新性的尝试。
  
    该患者是我院首例采用覆膜支架治疗颈内动脉海绵窦瘘,术中采用微导管逆向引导导引导管越过瘘口。查阅文献及与首都医科大学附属天坛医院介入科专家交流得知国内尚无人报道或介绍过该方法。当然任何手术都离不开患者自身状况,该患者血管条件不允许经常规方法治疗,虽然从血流代偿情况已具备可以闭塞患侧颈内动脉手术指征,但患者年纪尚轻为保留患侧颈内动脉我们尽最大努力,改变治疗策略,最终保全了右侧颈内动脉并将颈内动脉海绵窦瘘成功治愈,而且经济耗费更低。

    另外,该患者成功治愈,提示发生于该部位发生的颈内动脉海绵窦瘘尽管颈内动脉在该段血管曲率大,动脉管壁破损重、瘘口大,我们国产的Willis支架是个非常理想的选择。

    注:颈动脉海绵窦瘘(CCF),本质上属于硬脑膜动静脉瘘,因其解剖及血流动力学的特殊性而临床上往往被单列。根据Barrow分型分为A、B、C、D四型。A型为颈内动脉直接与海绵窦沟通。B型颈内动脉的脑膜支单独供血。C型颈外动脉的脑膜支单独供血。D颈内、颈外动脉的脑膜支均参与供血。该患者为右侧颈内动脉与海绵窦的直接沟通,属于A型。该型颈动脉海绵窦瘘首选经动脉途径治疗,常用介入材料为可脱式球囊(图六)、弹簧圈和或胶、带膜支架。该患者瘘口大、颈内动脉已经接近离断、局部明确有翘起的骨片,这些情况决定了不适合使用球囊,使用弹簧圈和或胶不仅难以重建颈内动脉的通畅性,极有可能导致颈内动脉闭塞,而且费用较高。A型CCF多见于外伤导致的颅底骨折,因颈内动脉海绵窦段位置较为固定,局部骨折易于损伤颈内动脉管壁,一旦破裂将会出现颈内动脉海绵窦瘘,根据病情轻重、进展不同常常导致不同程度的盗血、海绵窦及相连接静脉的压力升高,而出现不同的临床表现。若海绵窦内血液通过眼静脉逆向引流,患者常常表现为突眼、眼睑肿胀、睑结膜充血水肿、视力下降。额部、眼部常可闻及与脉搏节律一直的杂音。当引流静脉的压力升高明显、回流受阻时可引起血管破裂造成颅内出血或颅外出血,若出血经鼻孔流出就造成鼻衄。


 
图六 A、头颈部动脉示意图 B、颈内动脉分段示意图,红圈示该患者发生颈内动脉海绵窦瘘位置。C、经动脉途径使用可脱球囊栓塞颈内动脉海绵窦瘘(直接型)示意图。
 

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