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心内二科完成山东首例ECMO辅助下急诊PCI

作者:姚玉才   发布来源:心内二科   发表时间:2018-12-25 11:31:28
    12月12日,心内二科姚玉才副主任医师在我院杂交手术室,全麻+ECMO循环辅助下为一例“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、心源性休克”患者成功实施了冠脉支架植入术,患者现已康复出院。经检索考证,该患者为山东省第一例ECMO辅助下急诊PCI成功病例,填补了我省冠脉介入的一项空白。

    患者64岁男性,12月12日因“持续胸痛9小时”在外院诊断“急性心肌梗死”行急诊PCI失败,患者症状持续加重,联系姚玉才副主任医师后转来我院。入院诊断为“急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死、Killip II级”。12日14:00姚玉才副主任医师、闫冲医师(卫生健康委介入培训医师)为患者施行急诊PCI,造影示患者右冠慢性完全闭塞(图1)、前降支开口急性完全闭塞、仅剩1支血管但左主干开口狭窄80%、回旋支弥漫性病变最重狭窄80%、钝缘支开口狭窄80%(图2),因仅存血管开口病变、前降支严重钙化扭曲,手术中反复出现血压心率下降导致第二次急诊PCI失败。患者胸痛持续不缓解、且逐渐出现左心衰、心源性休克。



    患者家属积极要求救治,经多学科讨论、姚玉才副主任医师反复与患者家属沟通后决定在我院杂交手术室全麻+ECMO辅助下为患者施行第三次急诊PCI。

    12日19:00,手术在复合手术室由心内、心外、体外循环、麻醉、手术室、影像等多个科室团队协作实施。先由麻醉科王慎会副主任医师、宋秀梅主治医师、吕蒙主治医师实施全麻、气管插管呼吸机辅助呼吸,因患者梗死面积大、术前已经出现左心衰、心源性休克,麻醉时出现血压心率氧饱和度严重下降,麻醉科果断处置、很快转危为安。心外三科团队在王明华主任指导下,由郑晓舟主任医师、雷印胜主任医师快速完成左股动脉、股静脉切开置管术,心外体外循环李培杰主任医师、王恒宝主治医师协助行ECMO辅助,术中多次出现血压心率氧饱和度严重下降、险象环生,李培杰主任凭借丰富经验力挽狂澜、有力地保障了循环稳定。姚玉才副主任医师、徐振兴主治医师、闫冲医师在术中遇到的第一个困难是球囊扩张后无复流。应用刺破球囊反复在前降支中远段注射欣维宁、硝酸甘油后恢复血流;第二个难题是前降支开口至中段重度钙化扭曲,支架难以通过。应用主动支撑、guidezillia在球囊强力锚定下送至前降支中段;此时因血管坎顿心脏处于停博状态,姚玉才副主任医师沉着冷静、手法娴熟,迅速完成前降支中段至左主干开口3枚支架植入并完成后扩张,重复造影左主干至前降支支架扩张满意、无残余狭窄、无夹层、远端血流TIMI3级,回旋支开口未受影响(图3),第三次急诊PCI支架植入成功(图4)。


 

    支架植入成功后停用ECMO,续接IABP循环辅助,23:00患者就近转入心外监护室。在监护室期间,盛春红护士长带领护理团队兢兢业业完成了大量艰苦细致的护理工作。患者心功能差,大量血管活性药物辅助,IABP循环支持,有创呼吸机辅助呼吸,病情随时发生变化。姚玉才副主任医师每天查房2次,24小时听班;王明华主任多次查看患者并指导治疗,患者历经心源性休克、左心衰、肺水肿、呼吸衰竭、肺部感染、恶性心律失常、多处血肿、贫血、低蛋白、血小板减少等各种并发症,病情逐渐好转。12月17日转至心内二科普通病房,21日康复出院。           
 
    随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 技术普及,越来越多的高危患者使用PCI。高危患者多为:无保护左主干尤其合并多支血管病变、多支病变合并高危特点如钙化或分叉病变、只剩最后一支血管、LVEF小于35%、心肌梗死、心源性休克。对于高危患者,需要应用各种循环辅助装置来降低术中风险。本例患者具备高危PCI的几乎所有特点,在先进的复合手术室全麻、ECMO (体外膜肺氧合)续接IABP(主动脉内气囊反搏)循环辅助,多学科协同作战,历尽艰险,第三次急诊PCI终获成功,患者得以康复出院。

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