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难治性心力衰竭的新克星-左西孟旦

作者:杨光   发布来源:保健心内2科   发表时间:2013-10-11 10:51:40

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段,5年生存率仅为50%,给社会和家庭带来沉重的负担。难治性心力衰竭是指标准抗心衰治疗无效,病情不见好转甚至恶化的。

 

近年心力衰竭治疗的进展包括药物和器械治疗,器械治疗主要包括心脏左心室辅助装置,心脏再同步化治疗等,由于价格昂贵,远期疗效未能证实,限制了临床应用,药物治疗仍是目前心力衰竭治疗的主要手段。钙离子增敏剂左西孟旦是近年来心力衰竭治疗领域的重大进展,近期我院保健心内2科应用左西孟旦抢救280岁以上老老年难治性心力衰竭患者,显示该药物对改善血流动力学、纠正心衰症状有显著疗效。

 

左西孟旦作用机制为促进钙离子与心肌肌钙蛋白CTnc)的氨基酸氨基末端结合,增加Tnc-Ca2+复合物的构象稳定性。左西孟旦与Tnc的结合呈Ca2+浓度依赖性,即当心肌细胞内的Ca2+浓度高时(心肌细胞收缩时)它与Tnc的亲和力高,而心肌细胞内的Ca2+浓度低时(心肌细胞舒张时)它与Tnc的亲和力低。所以在收缩期作用较强,舒张期作用较弱,因此在增加收缩功能的同时,又可防止或减轻舒张功能损害。此外左西孟旦还能作用于血管平滑肌细胞膜上ATP敏感型钾通道,使得细胞膜超级化,抑制钙离子内流,同时激活钠钙交换体促进钙的排出,引起心肺脑血管扩张,增加器官供血。

 

左西孟旦增加心肌收缩力和扩张血管的作用会引起一系列的血流动力学的变化。研究显示左西孟旦可使肺动脉压、肺毛细血管楔压、总外周血管阻力下降,每搏量、心输出量和心指数增加,而心率和心肌耗氧无明显变化。这些均有利于心功能的改善。我科2名患者均为冠心病晚期,无法行血运重建术,合并肺部感染,常规抗心衰药物无效,在应用左西孟旦12.5mg24小时静脉点滴后,心衰症状得以控制,BNP降低,心脏射血分数提高,其中一名患者BNP2290pg/ml降至196pg/ml,射血分数也明显提高。

 

与其他正性肌力药物相比,左西孟旦具有以下优势:1.在不增加细胞内钙离子浓度的前提下,增加心肌收缩力的作用更强;2.能扩张冠状动脉血管,增加心肌血氧供应,不增加心肌的氧耗;3.不引起心肌钙超载,具有心肌保护作用,不易导致恶性心律失常;4.不影响心室舒张功能;5.可与硝酸酯类等其他抗心衰药物联合应用;6.不增加死亡率,改善患者远期预后。

 

左西孟旦2000年在瑞典上市,目前在50个国家中使用。REVIVE -1研究结果示左西孟旦降低BNP水平更显著。REVIVE-2研究示左西孟旦组心功能改善者比对照组多33% ,而心功能恶化者比对照组少30%9个国家,75个中心参与的SURVIVE 研究,纳入1327名急性失代偿心力衰竭患者,提示给药后5天时左西孟旦在降低病死率方面优于多巴酚丁胺组,且该优势一直持续到31天。LIDO 研究则显示,与多巴酚丁胺比较,左西孟旦可以明显增加心输出量、改善血流动力学和心力衰竭症状,6个月病死率也明显下降(26%38%P0.029)。2010年国内多中心、随机、平行、阳性药物(多巴酚丁胺)对照的临床试验示,左西孟旦增加患者的每搏输出量与左室射血分数,改善临床症状,安全性良好。鉴于以上,2009AHA将左西孟旦列为治疗急性心力衰竭的IIa类推荐,我国心衰指南以及2012ESC指南将也将左西孟旦列为失代偿性心力衰竭患者的IIa类推荐。

 

随着老龄化社会的到来,心功能减退、心力衰竭的发生率逐年上升,我国每年心力衰竭新发病例超过100万。保健心内2科自成立以来,积极致力于老年高血压、冠心病以及心力衰竭的研究,特别在老年心力衰竭方面不断探索,引进先进理念和技术,提高诊疗水平,在预防、治疗以及康复方面建立了一条龙服务,积累了丰富的经验。


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