小儿“气蛋”与“水蛋”

作者:   发布来源:   发表时间:2016-04-28 17:24:43
    “气蛋”与“水蛋”分别是老百姓对于小儿“腹股沟斜疝”与“鞘膜积液”的形象说法。小儿腹股沟疝(俗称疝气)是常见的腹壁先天性发育异常,80%在出生后3月内出现,分为腹股沟斜疝和直疝,尤以斜疝最常见,约占腹股沟疝的90%。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管再穿出腹股沟浅环,并可进入阴囊,称为腹股沟斜疝。小儿鞘膜积液与腹股沟斜疝属同源病,二者是小儿外科最常见的疾病,治疗原则及手术方式相同,是一种先天发育异常性疾病。

病因:
  (一)先天性因素:胚胎早期,睾丸位于脊柱两侧,于出生前1个月左右,睾丸在内环处进入腹股沟管,一般于出生前降入阴囊内。如出生后睾丸仍停留于腹后壁或腹股沟处,则称隐睾。在睾丸下降时,紧贴于睾丸前方的一部分腹膜,即随同睾丸穿过腹股沟管,一起下降到阴囊中,这样便形成了上通腹腔的腹膜鞘状突。在正常发育时,婴儿出生后不久,腹膜鞘状突萎缩、闭锁而遗留一极细的纤维索带或消失。如果这个腹膜鞘状突继续开放未闭锁,仍和腹腔相通,即形成一个天生的疝囊。当腹内压增高时或腹壁肌肉因某些因素而松弛时,腹腔内器官(肠管多见,女性患儿可为卵巢)突出于腹股沟管内或坠入阴囊内即形成腹股沟斜疝(“气蛋”),而仅是腹腔内液体及于鞘膜囊内便形成鞘膜积液(“水蛋”)。由此可见,鞘状突的开放或闭锁不全是疝发生的重要条件。 
      
  (二)后天性因素:后天性斜疝发病机制完全不同,它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺损所致。因为鞘状突已经闭锁,而另有新的疝囊经腹股沟管所形成。临床上多见于老年、体衰、肥胖、腹肌缺乏锻炼等情况下,腹壁肌力减退而诱发腹股沟斜疝。对于儿童而言,后天性因素往往是导致斜疝术后复发的原因之一。



 

症状:
    腹股沟斜疝的主要临床表现为腹股沟区出现可复性肿块。病初肿块位于腹股沟管内,肿块不大,也不太明显,呈不完全性疝,局部有坠胀感,此时诊断较为困难。当肿块突出皮下环,呈完全性疝,疝块较明显时,诊断多无困难。疝内容已坠入阴囊,构成阴囊疝时,斜疝的诊断较容易。检查时,应嘱病人站立,观察双侧腹股沟区呈不对称改变,可见患侧有肿块;患儿哭闹、大便、站立、腹部用力时,肿块出现或增大,腹压减低时,包块变软、还纳,还纳过程中常可听到气过水声,俗称“疝气”源于此体征。当用手指插入皮下环并让病人咳嗽,发现肿块从外侧向内侧突出则提示为斜疝。压迫腹环,嘱病人站立并用力咳嗽,肿块并不出现,当缓慢抬起手指,可感觉疝块由外上向内下滑动而突出。
  
    当患儿用力或排便等腹压增高时,疝块突然增大,变硬,同时伴明显疼痛和触痛,则为嵌顿性疝。如疝内容为大网膜则疼痛较轻;如为肠管,除局部有明显疼痛外,还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。斜疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较小。部分病人发病后早期可行手法回纳,解除嵌顿。多数病人来诊较晚,症状加重,不能手法回纳,如不及时手术处理,则易转变为绞窄疝,绞窄时间较长者,疝内容坏死感染,侵及周围组织,可引起局部急性炎症,病人可有脓毒血症的全身表现。

诊断:
  根据病人临床表现,多可明确诊断。可行腹部超声检查以了解疝内容物(肠管、大网膜,还是积液)。

治疗:
  非手术治疗:对于6个月以内的患儿,腹壁随生长发育,强度增高,有可能自愈,可暂缓手术。长期使用疝气带可造成疝内容物与疝囊颈粘连,一般不予推荐。
    手术治疗:适用于6个月以上的患儿,尤其是有嵌顿病史的患儿。这种斜疝多不可能自愈,且可能发生嵌顿或绞窄,故应手术治疗,手术是目前根治的唯一方法。
  手术方式是疝囊高位结扎。一般采用腹横纹切口,术后疤痕也小。近年来,腹腔镜小儿疝囊高位结扎术正逐渐成为其治疗的首选方式,具有创伤更小、切口更美观、同时治疗双侧疝或探查对侧的优点,国内已广泛应用,我院目前亦首选采用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液。




 

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