原发性肝癌

作者:   发布来源:   发表时间:2012-04-05 15:45:17

原发性肝癌的放射治疗

 原发性肝癌(PHC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一,全球发病率逐年增长,已超过62.6/年,居于恶性肿瘤的第5位;死亡接近60/年,位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发,目前,我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌,位居第二。因此,肝癌严重威胁我国人民健康和生命。

 

1.肝癌属放射敏感肿瘤

肝癌的放射敏感性相当于低分化鳞癌,这主要是基于实验研究与临床观察的结果。在放射生物学方面,我们引用L-Q模式,通过集落细胞生存曲线得出肝癌的α/β比值为11.2Gy,该数值与低分化鳞癌相当。

  在三维适形放疗中可将肝癌的放疗剂量提高到70 Gy或更高。研究表明,放疗剂量达到70Gy,可使直径大于10cm 的肝内肿瘤达到完全缓解;剂量达到50-60Gy,有效率达76%;而54 Gy就可使淋巴结转移的肝癌达到90%以上缓解,如达到60Gy,则接近于完全缓解。

 

 低分化鳞癌经过6-7周放疗后,肿瘤大部分缩小,而肝癌须到放疗结束后2-3个月才明显缩小或消失。这是因为肝癌受射线损伤出现G2期阻滞,即细胞不进入分裂周期,肿瘤细胞也不发生分裂性死亡。

 

2. 放疗对不同病期的肝癌均有效

 2.1 放疗对不同病期的肝癌均有效;

 2.2局限于肝内、不能手术切除的肝癌放疗可提高介入疗效;

2.3对肿块>5cm的肝癌患者,经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)很难使肿块完全缺血坏死。肿块越大,TACE效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供,TACE即使将肿瘤的动脉完全栓塞,门静脉血供仍存,残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。因此,介入栓塞化疗结合放疗可弥补单纯介入治疗的不足。资料显示,介入后放疗组肿瘤客观缓解率及生存情况显著优于非放疗组,3年生存率为24%对11%。

 

3.伴门静脉/下腔静脉癌栓

  3.1放疗可延长生存期

  伴有癌栓的肝癌患者预后较差,如未予治疗,其生存时间仅为2.4-2.7个月。研究表明121例此类患者接受外放疗的疗效进行了分析,其癌栓完全缓解、部分缓解、疾病稳定和进展的比例分别为28.9%24.0%38.8%8.3%,患者1年生存率为34.4%(同期非放疗对照组为11.4%),中位生存期为8.9个月(对照组为4个月)。

 

4. 腹腔淋巴结转移

 4.1放疗可降低死亡率

  肝癌一旦出现淋巴结转移,大部分患者已失去手术机会,且介入、局部无水酒精注射和射频治疗均不适宜。有研究显示62例肝癌淋巴结转移者接受外放疗与同期63例未接受外放疗者的比较结果:两组中位生存期分别为9.4个月和3.3个月,1年生存率分别为42.1%和3.4%,2年生存率分别为19.9%和0P0.001)。在非放疗组中,43.5%的患者死于淋巴结肿大相关并发症。而外放疗可减少淋巴结引起的死亡(8.0%),但增加胃肠道出血率。

 

5.肾上腺转移

  放疗可缩小转移灶

 对于肝癌肾上腺转移的最佳治疗方案仍不明确。肾上腺转移常伴有无法切除的肝内肿瘤病灶或癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移,这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。因为肾上腺病变和原发性肝癌一样富有血供,所以理论上经动脉介入栓塞化疗是有效的,但由于存在解剖学上的困难而较难实施。我院对39例不能手术切除的肝癌肾上腺转移患者进行了放射治疗,治疗后患者的中位生存期为13.6个月,肾上腺肿瘤缩小有效率为92.3%(循证等级为D)。

 

6.骨转移

 放疗可明显缓解症状

 肝癌骨转移的治疗包括外科手术、内外放射治疗、骨膦治疗和止痛药物对症处理等。究竟哪种治疗最为合理尚无定论。放疗作为骨转移的姑息止痛治疗,已被广泛接受。我院资料显示,肝癌骨转移放疗的疼痛缓解率为98.7%,患者中位生存期为7.4个月。

 

7.胆管细胞癌

 放疗对生存有益

 可手术切除的肝内胆管细胞癌患者,其1年和3年的生存率分别为60%-80%10%-38%;不能手术切除的肝内胆管细胞癌患者,其中位生存期不超过5个月。对胆道恶性肿瘤术后是否须辅以放疗或化疗,目前还存有争论。对切缘阳性的肝内胆管细胞癌患者,术后放疗可延长生存期。资料显示,对不能切除的肝内胆管细胞癌患者,放疗可使生存期延长6个月。

 

原发性肝癌的放疗指征

  1.原发性肝癌对放疗敏感,因此对不能切除的肝癌应考虑包括放疗在内的综合治疗方案。

2.有研究将不能手术切除但局限于肝内的肝癌、伴有门静脉或下腔静脉癌栓的肝癌、出现淋巴结转移以及不能手术切除的肝内胆管细胞癌患者分为外放疗组与对照组,结果发现外放疗组中位生存期延长了5-6个月。肝癌出现肾上腺转移或骨转移的患者,接受外放疗可明显缓解症状。

 

3.尽管目前有关各种病期肝癌放疗的临床证据级别不高,但其他的治疗手段也未能出现很高级别的证据。因此,对这些患者应充分考虑放疗可能带来的益处。

 4.虽然很难确定肝癌放疗的适应证,但我们很容易了解其禁忌证,即肝功能为Child-Pugh C级的患者不适宜接受放疗。只要患者不具有禁忌证,就应该考虑包括放疗在内的综合治疗方案。

 

 

作者

肿瘤大小

5年生存率(%)

发表时间

吴孟超

< 3cm

85.3

2006

< 5cm

79.8

芮静安

> 5cm

40.2

2005

陈孝平

> 10cm

18.2

2006

早期肝癌的手术结果

 

作者

例数

肿瘤大小

方法

生存率(%)

 

 

 

 

1

2

3

朱小东等

28

< 5 CM

CRT

100

85

60

陈龙华等

32

< 3 CM

CRT

100

97

97

夏廷毅等

52

I/II

r-ray

90

86

58

早期肝癌放疗结果

 

         放疗前的病灶             放疗后病灶消失,肝左叶再生

 

 


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