参照2009年国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组制定的“肛漏病的临床验证方案”及2012年中华中医药学会颁布的中医肛肠科常见病诊疗指南并结合我院实际情况和以往制定的肛漏病诊治方案进行更新修订。

【定义】

肛漏病系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道，是指肛周皮肤与肛管直肠之间形成的炎性肉芽组织性异常管道，通常由原发灶的内口、后遗的漏管和继发性外口组成。主要与肛腺或中央间隙感染有关。常有肛管直肠周围脓肿病史，自行破溃或切开引流后形成。

【诊断】

一、辨证要点

1.有肛痈病史。

2.症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

3.局部检查：典型的肛漏应包括外口、管道、内口。一般通过视诊、直肠指诊，配合探针检查、肛门直肠镜检查即可诊断，必要时可行直肠腔内超声、磁共振成像等，以确定外口、内口、管道行径、漏管与括约肌的关系等。

4.分类：

(1)低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。

(2)低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。

(3)高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。

(4)高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。主要体征（本科室特色）：1.瘘管沿肛管方向走行，即瘘管近乎平行于肛管。2.瘘道深在，不居表浅组织，故检查时仅触得溃口区局部硬结或部分硬索。3.探针检查除证实上述瘘管方向外，一般深约4cm以上。4.探针指诊复合检查，肛内手指可于直肠环上管道内端对应区的肠壁，感触探针冲撞。5.直肠环纤维化。

二、证候诊断（辨证分型）

1.湿热下注证：肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重；舌红、苔黄腻，脉滑数。

2.正虚邪恋证：肛周漏口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有条索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言；舌淡、苔薄，脉濡。

3.阴液亏虚证：漏管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有条索状物通向肛内，脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振；舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。

【诊断样式】

中医诊断：肛漏病

                   湿热下注证

西医诊断：低位肛瘘

【治疗方案】

一、中医治疗方法

（一）辨证论治（中药内服）

1.湿热下注证：治宜清热利湿。方用萆薢渗湿汤加减。

2.正虚邪恋证：治宜扶正祛邪。方用托里消毒饮加减。

3.阴液亏虚证：治宜养阴托毒。方用青蒿鳖甲汤加减。

 (二)外治法

1.熏洗法：由于肛漏患者局部肿痛明显，伴有较多分泌物，可经常做肛门局部的熏洗治疗，以洗为主。常用的有解毒洗药(院内制剂)、苦参汤、祛毒汤、花子叶汤(院内制剂)、复方黄柏液等。

2.外敷法：实证患者宜采用大青膏(院内制剂)、金黄膏、黄连膏，龙珠软膏等；虚症患者可用冲和膏等。并可用大黄油纱条(院内制剂)、生肌玉红油纱条(院内制剂)引流换药。

二、中医技术疗法

（一）肛漏堵塞法

药物组成：白及、黄芩、黄连等。

用法：将上药制成细粉，清水拌匀，制成糊剂，用特制注射器注入肛内，同时从外口适当加压注入漏管内。

作用：清热化湿，消堵漏管。

适应症：低位直行肛瘘。

（二）中医手术疗法

本病以手术治疗为主。选择个性化手术方式。

1.低位单纯性肛瘘切开或切除术：治疗低位肛瘘最常用的方法。

2.低位单纯性肛瘘改良LIFT手术：传统的LIFT手术复发率较高，我们进行改良的LIFT手术治疗低位单纯性肛瘘，效果显著。

3.低位复杂性肛瘘切开术：对于具有同一内口，而外口较多的瘘管，可将瘘管全部切开，方法同低位单纯性肛瘘手术。

4.低位复杂性肛瘘“隧道”式切开术：适用于内外口不在同一方位的低位复杂性肛瘘及瘘管较长的低位肛瘘。

手术要点是首先将外口充分扩大，根据瘘管的走行另作1～3个切口，刮除各切口之间瘘管的腐败组织或去除部分纤维化组织，并在与内口相对应的肛周皮肤处作放射状切口，切开方法同肛瘘切开术。优点是可以避免切口过大，影响愈合时间及肛门外形。

4.高位单纯性肛瘘切开术：适用于高位单纯性肛瘘肛管直肠环全部纤维化者。术中可将内口与其上端管道之间的完全纤维化的肌束一次切开。可缩短愈合时间、减少疼痛，不会造成肛门失禁。但需术前明确诊断且有经验的医师进行手术。

5.高位单纯性肛瘘切开挂线术：主要应用于高位肛瘘。手术主要利用橡皮筋的特性，对瘘管及相应的肛管肌性组织缓慢切开并进行引流，达到治愈肛瘘和减少肛门括约肌损伤的目的。其优点是治愈率高，对肛门功能损伤较小，缺点是治疗过程长、痛苦较大。

6.高位复杂性肛瘘切开挂线术：肛瘘切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘，首先探明各瘘管之间的关系，寻找到位置最高的瘘管或主管。对主管进行切开挂线，其他瘘管切开、搔刮，开放引流。其他同高位单纯性肛瘘切开挂线术操作。

7.高位复杂性肛瘘内口切开对口引流术：可作为治疗高位复杂性肛瘘的可选术式。适用于未经手术、解剖层次清楚的高位复杂性肛瘘。手术切除内口，管道在括约肌外进行浮线对口引流。优点是除内口外，切口均在肌间隙，可以最大限度保存括约肌。缺点为治愈率低于切开挂线术，对术后换药要求较高。

三、肛漏病的术后处理

1.中药熏蒸或坐浴

（1）花子叶汤：适用于肛漏术后24h排大便后。

用法：将药装入纱布袋放入嵌在特制坐浴架的盆内，开水2000ml冲泡，先用热气熏蒸患处，待温度适宜时坐浴患处，约20min。

（2）复方荆芥熏洗剂：适用于肛漏术后24h排大便后。

用法：煎汤趁热熏洗、坐浴。每天1～2次，每次30～60 min。

（3）多功能肛肠熏洗仪熏洗坐浴：适用于所有肛瘘患者

将复方黄柏液100ml入肛肠熏洗仪进行熏洗坐浴，一般每次25分钟，坐浴温度在38度。每日便后熏洗坐浴。

2.术后换药

（1）大黄油纱条：具有燥湿解毒，祛腐生肌作用。

适应症：肛漏术后初期，脓液或分泌物较多者。

用法：由我院制剂室制备，将大黄膏用纱布包好，经高压灭菌制成大黄油纱条备用。每日大便后熏洗肛门，清洁肛周、肛内及创面，用时将纱条剪成与创面大小适中的面积覆盖创口。

（2）生肌玉红油纱条：具有活血祛腐，解毒止痛，润肤生肌作用。

适应症：肛漏术后中、后期，脓液将尽或分泌物较少时用。

用法：由我院制剂室制备，同时可根据创口大小，制成大小不等的纱布条，涂匀药膏后，高压灭菌备用。用时将纱条剪成与创面大小适中的面积覆盖创口。

注意要点：采用挂线术时，若结扎肌束较多，术后需进行紧线。高位复杂性肛漏若需创腔冲洗，将适量甲硝唑盐水液，用50ml注射器加压冲洗创口，或用细管置入管道缓慢冲洗，然后接上一次性负压引流器。具有加速创口愈合的作用。

（3）术后辨证换药：

初期（疮疡祛腐期）：运用具有提脓祛腐作用的药物（红油膏纱条），透脓祛腐，使疮内蓄之脓毒得以早日排出，腐肉得以迅速脱落。肛瘘术后，其腔壁仍残留有少量的坏死组织、脂肪及筋膜，换药时先用生理盐水冲洗创面，并用无菌棉球轻轻拭去创面表面的分泌物、粘液；最后用无菌干棉球蘸干后创面表面用红油膏纱条外敷，外盖无菌纱布，胶布固定。用药1～3天后，创面可见有乳白色薄膜出现，分泌物增多；3～4天，有新鲜肉芽组织生长，周围组织水肿逐渐消退。

中期（生肌长肉期）：腐去肌生术后3～4天创面可见肉芽呈殷红色，润泽，肉芽坚实，颗粒较小而均匀，平整，触之易出血，分泌物似血浆。改用生肌玉红膏纱条换药，外盖无菌纱布，胶布固定。

后期（收口敛皮期）：术后7～20天用生肌收口散促进生肌长皮，使创面迅速愈合。直接将生肌收口散敷洒创面，外盖无菌纱布，胶布固定。亦可在创缘涂少许湿润烧伤膏，有助于收口。

（4）术后肠道的清洁：高位复杂肛瘘应用切开挂线术后脱线期之后所挂的橡皮筋脱落后在所挂线的肛管直肠区域往往形成一定的凹陷或缺损，患者每日排便后大便及肠道的粘液往往倒灌入此凹陷或缺损内，使感染的几率增加，所以保持术后肠道的清洁非常重要，我们采用最简单的清洁灌肠的方法，每日换药前用3000-4000生理盐水进行灌肠，保持肠道的清洁，减少了感染的几率并且加快凹陷及缺损的愈合，缩短住院时间。

3.手指扩肛：扩创去腐，促进创面愈合。

方法：换药医师右手带橡胶手套，食指轻柔进入肛门内，先轻轻扩肛，再将手指腹面触摸创口，检查肉芽生长状况，运用扩、压、抠等手法，使创面尽量平坦。

适应症：肛漏术后1周开始，每周1～2次，至创面完全愈合。

4.中药内服：治宜补气养血，滋阴生津，促进创口愈合。

代表方剂：生肤汤加减。

适应症：肛漏手术后期创口愈合缓慢者。

5.中药灌肠：治宜清热解毒，祛腐生肌，促进创面愈合。

代表方剂：五味消毒饮加减。

适应症：肛漏手术后。

操作要点：将煎药室煎制的袋装五味消毒饮加味一袋(100 m L)热水浸泡至约36℃左右备用。换药时患者骑伏于换药台上,充分暴露创面,用碘伏棉球消毒创面周围3 次,再用生理盐水棉球轻拭创面。将一次性吸痰管连接到60 m L注射器上,抽取30 m L药液,用石蜡油将一次性吸痰管前半段润滑,嘱患者深呼吸,使肛门括约肌松弛,再将一次性吸痰管缓慢插入肛内约12-15 cm,将药液缓慢注入直肠内,创面外敷大黄油纱(腐肉脱落后改用生肌玉红油纱换药),再盖以无菌纱布,胶带固定,每日便后换药1 次。换药后嘱患者回到病房后平卧2 h,使灌入直肠内的药液保留2 h以上，2周为一疗程。

四、肛漏病的术后不良反应及并发症处理

1.发热

（1）内服法：五味消毒饮或仙方活命饮加减。

用法：水煎分2次口服，日1剂。

作用：清热解毒。

适应症：肛漏炎症期，肛漏术后感染。

加减：术后3日内发热，加泽泻10g、石膏15g、石韦10g。术后创口渗出较多，加黄连9g、黄柏9g、土茯苓10g。体温超过38℃，白细胞明显增高，加栀子、黄芩、黄连、黄柏、连翘各9g。合并感冒症状，加荆芥10g、防风15g，配合用清开灵冲剂3克。

（2）其他：另外可选方剂银翘散、桑菊饮等解表方剂内服，对术后感染效果良好。感染明显时，可选相关抗感染药物口服、静滴等。

2.肛门坠胀

（1）内服法：秦艽苍术汤加减。

用法：水煎口服，分3次服，日1剂。

作用： 清热、消肿、除坠、止痛。

适应症：肛漏术后肛门坠胀。

（2） 口服中成药：秦艽片（院内制剂），每次10-30片，日3次。

（3）外用法：膏栓剂。可适当选用九华膏（栓）、马应龙痔疮膏（栓）、肛泰膏（栓）、太宁膏（栓）、痔疮宁栓等。

（4）肛门功能锻炼：提肛锻炼。

3.肛门渗液

（1）提肛锻炼，每日2～3次，每次10～15min，加速瘢痕软化。

（2）适度扩肛，促进血液循环，减少瘢痕挛缩。

（3）术中在创缘两侧近齿线处分别结扎，以闭合肛腺。尤其是肛漏患者。

（4）及时切开支管、残腔、假性愈合等。

（5）坐浴、熏洗治疗，减少渗液，促进循环，软化瘢痕。

（6）加强营养，锻炼身体，增强体质。

4.延迟愈合

（1）加强营养，补充足量维生素；积极治疗全身性疾病。

（2）预防和控制创面感染。创面大而深者可用复方黄柏液、甲硝唑、庆大霉素等湿敷；或用提脓祛腐药如红粉纱条换药；必要时加用有效抗生素。

（3）尽可能保留上皮组织，创面过大时可考虑植皮术或脂肪填塞术等。

（4）及时发现并清除异物。

（5）水肿性肉芽过度增生时，可用高渗盐水湿敷；或直接修剪。

（6）假性愈合或桥形愈合，应及时切开。

（7）中药内服：治则为补益气血，活血散瘀，方选八珍汤加减。

5.肛门畸形

（1）活血止痛散熏洗：适应用于肛漏术后局部增生硬结、疼痛明显。

（2）择期行肛门成形术。

6.肛门失禁（含肛门不全失禁）

（1）内服法：补中益气汤或枳壳复肛汤，水煎服，日1剂。

适应症：肛漏术后肛门功能不良、脱肛等。

（2）熏洗法

活血止痛散熏洗，肛门功能锻炼。

（3）针灸：适用于肛门不完全失禁。

基本穴位：提肛、长强、白环俞、承山等。配穴：肾俞、命门、百会、足三里、三阴交、关元、复溜等。电针，补法，留针15分钟。

耳穴留置：直肠下段、肛门、坐骨神经、皮质下等。

（4）肛门括约肌修补术

择期手术，适用于肛漏术后肛门括约肌损伤引起的大便失禁。

7.其他不良反应如昏厥、排尿障碍、排便困难、疼痛、出血处理同痔的术后不良反应处理。

五、特殊肛漏病

1.儿童肛漏病

（1）“带管生存”法：由于儿童肛漏有自愈的可能，对于不经常发作的儿童肛漏可不手术，而是采用中药外洗。

（2）小儿“肛瘘膏”肛内灌注法：取肛瘘膏少量放入一较小容器内，以凉白开水适量滴入容器中将药粉调成膏状（状如牙膏），然后用棉棒取药膏放入空针（注射器）内，用注射器芯将药膏推至注射器前端，如用5ml注射器其前段针嘴部长约1.5cm，与患儿肛瘘内口距肛缘深度相当。注药前患儿取适宜体位，一般左侧肛瘘取左侧卧位，右侧肛瘘取右侧卧位，将药膏由空针推出少许，使空针嘴前段有少许药膏，此可起润滑作用，将空针嘴由肛门中央缓缓插入患儿肛管内轻柔缓慢注药，注毕退出空针。

（3）儿童肛漏切开术：基本同肛漏切开术，只是创口尽量小，仅仅切开漏管即可，尽量避免对括约肌的过度损伤。此法适用于3岁以上小儿。

2.结核性肛漏病

（1）手术和术后处理同上法。

（2）内治法：治宜清热解毒，养阴生津。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。

适应症：用于阴液亏虚证，见肛周溃口日久不愈，外口凹陷，色淡红，伴潮热盗汗，心烦口干，舌红少苔，脉数。也可用于肛漏术后。

（3）其他：内科治疗；术后常规换药基础上可以增加利福平药粉外敷创面以促进愈合。

3.血液病并肛漏病

（1）内治法：治宜补气益血，生津解毒。代表方剂：补中益气汤加减

适应症：用于气阴两虚证，见肛周溃口日久不愈，脓水清稀，外口晦暗，伴面色萎黄，食欲不振，倦怠乏力，潮热心烦，舌淡苔白，脉沉细无力。也可用于肛漏术后。

（2）外治法：同低位单纯性肛漏熏洗法。

（3）其他：内科治疗。

4.炎症性肠病并肛漏病

主要为克罗恩病肛漏。尽量采用保守疗法。在内科治疗的同时采用熏洗法。方用复方荆芥熏洗剂，方法同前。

六、预防调摄

1.保持肛门清洁，保持大便通畅。

2.慎食辣椒、酒类等刺激性食物。

3.随时询问患者有何痛苦，注意观察患者的表情及术后的一切反应，并及时通知医生给予处理。

4.对身体虚弱的患者，坐浴或大便时，应加以协助，以防发生意外。

【肛漏病术后反应观察标准】

1.疼痛、发热及排尿障碍与痔术后反应观察标准相同。

2.后遗症

（1）肛门不全失禁：维持肛门括约功能的肌肉部分损伤，平时或排便时气体及稀便不能控制。

（2）肛门完全失禁：维持肛门的主要括约肌离断，干、稀便及气体均不能自主控制。

【疗效评定】

(一)评价标准 

治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常。

好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常。 

无效：肛瘘肿痛流脓症状依然未能改善。

(二)评价方法 

在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。

【难点分析】

1.高位肛瘘肛瘘切开挂线术挂线如何掌握？

肛漏挂线的要点：挂线组织应少，不宜大束挂线，术中应尽可能敞开病灶，只对肌肉组织部分行挂线处理。对大束组织，可采用分组挂线或双挂线，分组挂线可解决大束组织挂线切割不完全，需要再次紧线的问题。对有两处需同时切开挂线者，可先一处紧线，另一处先挂浮线，待第一处紧线切开后，再紧浮线。对于两个以上内口者，如内口不在同一垂直方向，可同时挂线，术后分别紧线，不可同时脱线，以防多处括约肌被同时切断，破坏肛门的括约功能，造成肛门失禁。

2.辨证施治在肛瘘术后换药中的重要性

手术后伤口愈合成功与否，与术后换药息息相关，尤其是肛瘘术后换药更有其特殊性及重要性。由于肛瘘病情复杂，操作不便，加之患者恐惧疼痛或对本病认识不足而不积极配合，或医生对其术后特殊情况掌握不够等因素，往往达不到预期之目的。特别是中医肛肠外科对外用药物要求，临床用药无论内服外用均要遵循“辨证施治”这一特殊性。若掌握不够，不但达不到治疗之目的，反复发作，而且还会给患者造成不必要的痛苦和增加精神负担及经济负担，影响愈合时间及疗效。

鉴于以上种种原因，我们在诊疗方案中专门介绍了术后换药的方法，包括使用的方法、药物、操作要点等。要求科室医生特别是年轻医生掌握。

 

肛漏病诊治流程