降压药物的新分类
发布时间：2016-06-07 08:52
本文来源： 保健心内二科 供稿：
杨光
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澳大利亚全国人口2300万，2013年的全澳慢病流调，高血压发病率为26.6%。在诸多的高血压危险因素中，吸烟和肥胖是两个主要的危险因素，成人吸烟率（2013年）为13.3%，肥胖发生率（2014年）为29%，并且有持续增加的趋势。高血压导致的动脉硬化，特别是冠心病，是澳新地区致残、致死率的首位因素，因此高血压的治疗同样面临着严峻的形势。
根据澳大利亚2008年高血压指南，目前临床应用的高血压药物与我国相似。药物分类上，指南仍为5类，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、beta-受体阻滞剂和其他。但也出现了一种新的分类，即主要分为两类，分别为作用于肾素系统和交感神经系统的降压药物，令人耳目一新，今介绍给大家。
第一类是肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂，主要包括：1.血管紧张素转化酶抑制剂，通过抑制血管紧张素I向II的转化降低血压，例如卡托普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等；2.血管紧张素II（AII）受体拮抗剂，可选择性阻断AT1受体，发挥抑制血管收缩，减少钠潴留，同时抑制类固醇前体向醛固酮的转换。如氯沙坦、坎地沙坦酯、依普沙坦、厄贝沙坦等。3.醛固酮受体拮抗剂，主要通过竞争性阻断醛固酮与受体结合，减少肾脏对钠的重吸收。如螺内酯、依普利酮等；4.利尿剂，包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂和保钾利尿剂，作用于肾脏，抑制水钠重吸收。但临床主要应用噻嗪类利尿剂，如氯噻酮、氢氯噻嗪等。5.肾素抑制剂，抑制肾素合成，从源头阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，如阿利吉仑。
第二类是作用于交感神经系统的药物，主要包括：1.Beta-受体阻滞剂，通过抑制去甲肾上腺素和肾上腺素与beta-受体结合，降低心率和心肌收缩力。如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；2.ɑ-受体阻滞剂，通过抑制ɑ1-受体，抑制血管的收缩。如哌唑嗪、特拉唑嗪等；3.钙离子拮抗剂，二氢吡啶类和非二氢吡啶类，通过抑制钙离子的内流，前者发挥抑制血管收缩的作用，后者发挥抑制心肌收缩和降低心率的作用。包括氨氯地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓等。4.中枢ɑ2-受体激动剂，通过激动下丘脑和延脑中枢突触前ɑ2-受体或咪唑啉受体，抑制去甲肾上腺素的释放，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动发挥降压作用，包括可乐定和甲基多巴、莫索尼定等。
其他，主要是硝酸酯类，包括单硝酸异山梨醇酯和硝酸山梨醇酯，通过扩张静脉系统，减少回心血流量，进而减少心输出量而降低血压。近年也有研究硝酸酯类在高血压治疗中的效果，包括顽固性高血压，提示与其他降压药物联用，可增加血压的控制率。考虑临床上硝酸甘油在高血压急症中的应用，也存在一定合理的依据。
此种分类简化了降压药物的分类，同时以血压发生机制靶点为主体，对药物进行分类，明确了药物的降压靶点，更容易理解记忆，缩短初学者的学习曲线。特别是考虑到近年来高血压发病机制的研究中，更加强调神经内分泌因素对高血压发生和维持的作用，因此新分类的有一定合理性。去神经治疗是近年来高血压治疗的热点，肾交感神经消融（renal denervation，RDN）始于澳大利亚，虽然由于HTN-3研究的非阳性结果，目前RDN在临床上的应用基本停止，但是对此的临床可行性仍存争议。其研究工作仍在继续，如何选择合适的人群，探索消融成功明确的即时指标成为目前研究的重点。此外，RDN 技术影响巨大，其潜在获益被推广到糖尿病、心力衰竭、心律失常和慢性肾脏病等交感神经高度兴奋的疾病。因此，需要进行更科学、更高水准的基础及临床研究，来进一步评价RDN对难治性高血压、及其他交感兴奋性疾病的真正影响。
根据澳大利亚2008年高血压指南，目前临床应用的高血压药物与我国相似。药物分类上，指南仍为5类，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、beta-受体阻滞剂和其他。但也出现了一种新的分类，即主要分为两类，分别为作用于肾素系统和交感神经系统的降压药物，令人耳目一新，今介绍给大家。
第一类是肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂，主要包括：1.血管紧张素转化酶抑制剂，通过抑制血管紧张素I向II的转化降低血压，例如卡托普利、福辛普利、培哚普利、雷米普利等；2.血管紧张素II（AII）受体拮抗剂，可选择性阻断AT1受体，发挥抑制血管收缩，减少钠潴留，同时抑制类固醇前体向醛固酮的转换。如氯沙坦、坎地沙坦酯、依普沙坦、厄贝沙坦等。3.醛固酮受体拮抗剂，主要通过竞争性阻断醛固酮与受体结合，减少肾脏对钠的重吸收。如螺内酯、依普利酮等；4.利尿剂，包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂和保钾利尿剂，作用于肾脏，抑制水钠重吸收。但临床主要应用噻嗪类利尿剂，如氯噻酮、氢氯噻嗪等。5.肾素抑制剂，抑制肾素合成，从源头阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，如阿利吉仑。
第二类是作用于交感神经系统的药物，主要包括：1.Beta-受体阻滞剂，通过抑制去甲肾上腺素和肾上腺素与beta-受体结合，降低心率和心肌收缩力。如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；2.ɑ-受体阻滞剂，通过抑制ɑ1-受体，抑制血管的收缩。如哌唑嗪、特拉唑嗪等；3.钙离子拮抗剂，二氢吡啶类和非二氢吡啶类，通过抑制钙离子的内流，前者发挥抑制血管收缩的作用，后者发挥抑制心肌收缩和降低心率的作用。包括氨氯地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓等。4.中枢ɑ2-受体激动剂，通过激动下丘脑和延脑中枢突触前ɑ2-受体或咪唑啉受体，抑制去甲肾上腺素的释放，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动发挥降压作用，包括可乐定和甲基多巴、莫索尼定等。
其他，主要是硝酸酯类，包括单硝酸异山梨醇酯和硝酸山梨醇酯，通过扩张静脉系统，减少回心血流量，进而减少心输出量而降低血压。近年也有研究硝酸酯类在高血压治疗中的效果，包括顽固性高血压，提示与其他降压药物联用，可增加血压的控制率。考虑临床上硝酸甘油在高血压急症中的应用，也存在一定合理的依据。
此种分类简化了降压药物的分类，同时以血压发生机制靶点为主体，对药物进行分类，明确了药物的降压靶点，更容易理解记忆，缩短初学者的学习曲线。特别是考虑到近年来高血压发病机制的研究中，更加强调神经内分泌因素对高血压发生和维持的作用，因此新分类的有一定合理性。去神经治疗是近年来高血压治疗的热点，肾交感神经消融（renal denervation，RDN）始于澳大利亚，虽然由于HTN-3研究的非阳性结果，目前RDN在临床上的应用基本停止，但是对此的临床可行性仍存争议。其研究工作仍在继续，如何选择合适的人群，探索消融成功明确的即时指标成为目前研究的重点。此外，RDN 技术影响巨大，其潜在获益被推广到糖尿病、心力衰竭、心律失常和慢性肾脏病等交感神经高度兴奋的疾病。因此，需要进行更科学、更高水准的基础及临床研究，来进一步评价RDN对难治性高血压、及其他交感兴奋性疾病的真正影响。
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