男，45岁。因发现左锁骨上肿块二周入院。有乙型肝炎病史10年。查体：慢性肝病容，巩膜无黄染，肝掌（±），未见蜘蛛痣，左锁骨上多个肿大淋巴结融合为2.5cm×2.5cm×2.5cm大小质硬固定肿块。肝脾肋下未及。实验室检查：血HbsAg(－),肝功能child A级，血清AFP 38787.75μg/L（放免法）。鼻咽部活检及CT检查、胸片均未发现异常。上腹部CT扫描显示右肝后叶巨大实质性占位病变伴门静脉右支癌栓形成。入院后1周在全麻下行剖腹探查，术中发现肝右后叶下段及尾状叶11.0cm×8.0cm大小肿瘤，门静脉主干及右支被豆腐渣样癌栓充填，肝门区淋巴结无肿大。手术切除肿瘤，取出门静脉癌栓并留置埋植式给药装置于肝固有动脉及门静
     脉。病理诊断：原发性肝细胞癌。目前仍在进一步综合治疗及随访中。
    
     　　讨论　少数原发性肝癌患者可以肝外转移为首发症状，我们过去曾报告2例以头部肿块为首发症状的肝癌，而以左锁骨上淋巴结转移为首发症状者迄今尚未见报告。肿瘤左锁骨上淋巴结转移最常见于胃肠道肿瘤，也可见于肺癌、乳腺癌及头颈肿瘤，肝癌则极其少见。中山医科大学肿瘤医院曾报告120例肝癌的肝外转移中，锁骨上淋巴结转移仅占1.7%。我院外科10年收治的680例肝癌中亦仅见此一例，足以表明肝癌左锁骨上淋巴结转移的少见。肝癌的淋巴结转移部位以肝门淋巴结最常见，其次为胰周及主动脉旁淋巴结，在很少情况下可经由肝左叶浅层和左右两叶的部分深层淋巴结穿过膈肌转移至纵隔淋巴结、肺门淋巴结和气管旁淋巴结。由于部分肝深层淋巴管可以不经肝淋巴结而直接注入胸导管，所以偶尔发生在左锁骨上淋巴结转移是可能的。以左锁上淋巴结转移为首发症状的肝癌病例的发现，提示临床医师在寻找左锁骨上淋巴结肿大的原因时，除了首先考虑胃肠道及肺、乳腺和头颈部肿瘤外，亦注意肝脏肿瘤的可能，以避免造成肝癌的误诊误治。