近年来，各国医院越来越多地开始关注如何预防和控制不良事件的发生，并逐步建立起病人安全报告系统。大量实践证明，病人安全报告系统的建立，对于提高医院服务质量、最大限度保障患者安全起到了积极的推动作用。但在我国，由于尚未制定统一的不良事件报告制度，此类分析报道并不多见。如何借鉴国外经验，建立健全符合我国实际情况的不良事件报告系统，真正达到防患于未然的目的，是摆在医院管理者面前的重要研究课题。

我院三甲复审过后，针对不良事件上报问题进行了系统梳理，自2013年9月始，质控中心联合信息中心、护理部、医务处等职能部门，着手搭建以OA系统为依托的不良事件上报平台。该平台由质量控制中心统一管理，接收来自全院范围内的不良事件上报，上报人可在院内任意一台电脑上通过输入科主任、护士长或质控员账号登陆我院OA协同办公系统（OA.sdhospital.com.cn），及时报告本人或他人的不良事件，质控中心后台审核后分发给相应职能部门，并督促其追踪整改。相应职能部门涵盖医疗、门诊、护理、行政、后勤、总务、保卫、纪监等。

系统搭建完成后，通过制度修订、流程梳理、全员培训等方式进行全院推广运行。2014年3月份以来，质控中心联合药学部、医学工程部，从不良事件的概念、范畴、等级、上报意义、制度与流程、ADR和MDR上报注意事项及要求等方面，对全院员工进行了为期四场的分层次、分人群培训，累计培训一千一百余人。

鼓励全体员工积极参与不良事件上报，并重视不良事件报告结果的分析，及时形成有效反馈，是质控中心下一步的工作重点。为此，质控中心拟定计划如下：

首先，要积极开展思想教育工作，让医务人员从本质上认识到不良事件报告对医院起到的重要意义：一是通过系统采集和人工分析，可以将不良事件的发生概率进行回顾性统计，最终筛选出本院高发性不良事件与年资、身份、科室、环境等因素的关系，从而有针对性的进行提高；二是员工可以从他人的不良事件中找到借鉴经验，从而避免类似情况的再次发生，这无疑将对指导和保障医疗安全工作起到巨大作用。

其次，要广泛开展不良事件报告培训，对概念、分类、制度、流程、报告途径、考核指标等进行反复宣教，按照系统试运行过程中抓取到的现有指标进行调查测评，并利用半访谈式的结构问卷对下一步工作提出修正，促进报告制度的合理性、报告流程的简易性、从而使整个不良事件报告体系得到进一步完善。

再次，要将激励约束机制引入体系中。激励约束是管理学的重要内容，是指根据组织目标和行为规律，激发员工内在动力，同时通过规范约束，朝着激励主题所期望的目标前进的过程，它一般包括五个基本要素，即激励约束主体、客体、方法、目标和环境条件，是解决谁去激励约束、对谁激励约束、怎样激励约束、向什么方向激励约束以及在什么条件下进行激励约束的问题。正确把握激励约束的五个要素，对建立有效的激励约束机制至关重要。比如，在不良事件报告的奖惩措施中，报告他人不良事件和报告自我不良事件在奖惩上应有不同，前者应侧重于给予一定的物质奖励，而后者则应侧重于奖励与免责同时进行，只有如此，才能够形成长效运行机制。

最后，要阶段性对不良事件报告进行分析。分析包括三个方面，一是影响因素的分析，即阻碍员工进行不良事件报告的因素，包括主观因素上的心理问题（如害怕被报复）、面子问题（如害怕被同事知晓）等，客观因素上的环境问题（如巡检保安不能及时上网）、时间问题（如没有充足时间报告）等，从而及时修正不良事件的激励约束机制；二是上报情况的回顾性统计，质控中心将及时将每季度不良事件进行统计分析，将不良事件的发生情况从高到低排序，筛选出相关影响因素，如低年资护士值班期间容易发生导管意外滑脱、病人坠床、摔倒等不良事件，而高年资护士则比较少见，针对这一问题则应加强对低年资护士的培训，增强其对患者病情的观察能力及对患者家属的宣教能力，避免此类情况的再次发生；三是上报情况的前瞻性分析，根据系统提取的数据以及回顾性统计，制定出针对经常发生的不良事件的工作预案，对相关年资的人进行分层次分人群培训，同时对资源共享，对医院其他人员提供经验借鉴作用。

良好的不良事件内部报告系统运行体系是医院管理者应当关注的问题，与之配套的相关制度、流程、培训、对接、实施与反馈都将作为重点环节而最终成为代表一所医院整体管理水平的焦点。下一步，质控中心将在现有基础上引入激励约束机制，继续以求缺的心态，在一轮轮PDCA循环中发现问题、解决问题，逐步探索并完善该运行体系。