医案记录32

患者姓名：陈某           性别：男                出生日期：1984.02

就诊日期：2019.12.22      初诊、复诊√            发病节气：冬至

主诉：肛周脓肿术后不愈1年

现病史：患者1年前于当地先后行两次手术治疗，第1次行肛周脓肿根治术，术后不愈形成肛瘘，再次于当地医院行肛瘘切开挂线术，术后1年伤口不愈合，4天前于门诊就诊，怀疑患者不愈原因是患有结核，于当地行结核菌素实验：强阳性；胸部CT：考虑肺结核，给予全身抗结核治疗，予异烟肼 、利福平、乙胺丁醇，吡嗪酰胺片凯因甘乐（复方甘草酸苷胶囊） 口服，现：肛门创面未愈，有分泌物溢出，无肛门疼痛，无腹胀、腹痛，纳眠可，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.8℃     P79次/分     R18次/分     Bp136/87mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率79次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛门后位偏左见一约1.5×1×3cm窦道，指诊：肛门后位瘢痕较韧，直肠下段未及可疑肿物。肛镜示痔区粘膜未见明显充血水肿。

辅助检查：结核菌素实验：强阳性；

          胸部CT：考虑肺结核。

中医诊断：肛痈术后

证候诊断：湿热下注

西医诊断：肛周脓肿术后

治    法：清热解毒

处    方： 公英15g        连翘15g       半枝莲15g      白花蛇舌草15g

            夏枯草15g      猫眼草15g

                                    水煎400ml外洗日2次

复诊：2周后复查，上述症状明显减轻，上方续服。

心得体会：创面不愈的原因非常多，创面不愈不要一味地做手术，要仔细查找不愈的原因，结核杆菌的感染是术后创面不愈的一个重要的原因，本例患者检查后回顾，最近下午低热，偶有咳嗽，自己怀疑感冒所致，结核菌感染所致术后创面不愈，给予全身抗结核或局部应用抗结核药物或抗结核中药外洗效果较好。