医案记录34

患者姓名：黄某          性别：男                出生日期：1965.06

就诊日期：2020.02.18      初诊、复诊            发病节气：立春

主诉：肛门疼痛反复发作1月

现病史：患者自述1月前无明显诱因出现排便时肛门疼痛，未使用药物治疗，大便日1次，质偏稀，无大便带血，纳眠可，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.5℃     P73次/分     R19次/分     Bp130/85mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：膝胸位，肛门左侧皮肤粗糙，指诊：左前齿线区有突起，压痛。肛镜未查。

辅助检查：暂无。

中医诊断：脏毒

证候诊断：湿热下注

西医诊断：肛窦炎

治    法：清热解毒化湿

处    方：1.复方黄柏液   30ml    保留灌肠    Bid

           2.复方秦艽片  3g     Tid   Po

           3.奥硝唑分散片   0.5g   Bid   Po

           4.龙珠软膏       1g     外用   Bid

           5.普济痔疮栓    1.3g     纳肛    Qd

复诊：1周后复查，上述症状缓解。

心得体会：由于肛窦的特殊解剖形态，肛窦内易积存粪便或被分泌物堵塞，造成感染、发炎。肛窦炎初起或症状较轻时多可采用药物治疗、坐浴。肛窦炎经药物治疗无效，或肛窦内已成脓肿，或并有肛乳头肥大和隐性瘘管的患者，宜采用手术洽疗，治疗方法有肛窦切开术和肛窦切除术。保守治疗主要包括口服消炎药，清热解毒化湿中医保留灌肠，局部应用消炎痔疮栓，保持大便通畅，防止便秘，保持肛门清洁。