医案35

患者姓名：王某        性别：男              出生日期：1972.08

就诊日期：2020.03.15      初诊√、复诊           发病节气：惊蛰

主诉：大便带脓血反复发作6年

现病史：患者6年前无明显诱因出现大便时带脓血，血多脓少，曾使用庆大霉素、甲硝唑、地塞米松、云南白药灌肠半年，现大便日1次，质干，偶有腹痛，大便带有脓血，纳眠可，小便调。

既往史：既往体键，否认高血压病、糖尿病及冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史、外伤史及输血史，预防接种史随当地。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：T36.5℃     P68次/分     R18次/分     Bp116/77mmHg

    神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及皮下出血点，胸廓对称，双肺呼吸音较清，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科检查：骑伏位，肛周皮肤略增殖隆起，指诊：直肠下段未及可疑肿物。肛镜示直肠粘膜充血水肿，见散在溃疡及出血点。

辅助检查：暂无。

中医诊断：泄泻

证候诊断：湿热下注

西医诊断：溃疡性结肠炎

治    法：清热利湿

处    方：1.  黄芪9g       白芨12g       炒蒲黄^（包）9g      五倍子9g

             乳香9g       三七粉^（冲）3g      

                                      水煎60ml每晚保留灌肠×7

           2.培菲康       3粒   Tid  Po

           3.复方秦艽片   3g     TID  Po

           4.太宁栓       3.4g   纳肛  Qd

           5.龙珠软膏     1g    外用    Qd

复诊：1周后复查，上述症状明显减轻，上方续服。

心得体会：临床用药时应强调清热祛湿，健脾益气，调和气血。清热祛湿，调气和血则湿热去，气血通，痢止而后重自除，症状逐渐缓解，佐以健脾益气，则标本兼顾，扶正袪邪，诸症得消。改善肠黏膜免疫功能调整肠道菌群，增强肠道屏障功能，抑制过度亢进和免疫炎症反应，修复肠道损伤，维持黏膜完整，从而能起到治疗作用。本病以肠粘膜溃疡为基本病理，故加速或促进肠道黏膜修复也是治疗中不可缺少的环节,故用太宁栓纳肛局部保护肠粘膜。