参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94），参照2009年国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组制定的“肛痈病的临床验证方案”， 参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年），参照2012年中华中医药学会颁布的中医肛肠科肛管直肠周围脓肿诊疗指南，并结合我院实际情况和以往制定的肛痈病诊治方案进行更新修订。

【定义】

肛门直肠周围脓肿，又称肛管直肠周围脓肿，是指肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染形成的脓肿。属中医学“肛痈病”的范畴。局部特征为肛门会阴红、肿、热、痛，并伴有不同程度的全身症状如恶寒、发热、食欲不振。常因脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。本病本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。

【病因病机】

多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿浊不化，热邪蕴结，下注大肠，毒阻经络，瘀血凝滞，热胜肉腐成脓而为痈疽；亦有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。

1.火毒蕴结   湿热下注肛门部，造成局部气机不畅，气血壅滞，火毒蕴结则肛门肿痛。

2.热毒炽盛   气血壅滞不通，湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而肛门部酿脓。

3.阴虚毒恋   病久正气虚衰，肺、脾、肾阴液亏损，湿热乘虚下注，日久化热而成。

西医学认为本病主要由于肛腺感染所致。临床上大多数肛管直肠脓肿的发生与肛腺感染化脓有密切关系，少数由于异物外伤或会阴手术处理不当，肛门旁手术感染，皮脂腺囊肿失治、误治，骶尾骨结核或骨髓炎等化脓可继发肛周间隙脓肿。

【诊断】

一、辨证要点

1.症状：局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。

2.局部检查：局部红肿疼痛，直肠指诊可触及压痛性肿块，或有波动感，局部穿刺可抽出脓液；或出现血白细胞总数及中性粒细胞数增高，局部饱满，穿刺可抽出脓液。

3.分类：

以肛提肌为界，将肛管直肠周围脓肿分为低位肛管直肠周围脓肿及高位肛管直肠周围脓肿。前者包括肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、肛管后间隙脓肿，后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。

4. 必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊及分类。建议高位肛管直肠周围脓肿术前必须行MRI检查以确定脓肿及内口的位置。

二、证候诊断（辨证分型）

1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。

2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。

三、鉴别诊断

1.化脓性汗腺炎  好发于肛周皮下，病变部位较广，多个流脓的疮口，疮口之间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与直肠相通。可见皮肤增厚，色素沉着，并有广泛慢性炎症和瘢痕形成。

2.肛周毛囊炎和疖肿  好发于尾骨及肛周皮下，肿胀略突出，中央溃破，有溢脓，或见脓栓，肛内指诊无内口。切开排脓后多可愈合。

3.骶骨前畸胎瘤  较小的畸胎瘤，其症状与早期直肠后间隙脓肿相似。但指诊直肠后肿块光滑，分叶，无明显压痛，有囊性感，X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿瘤，内有不定形的散布不均钙化阴影、骨质、牙齿和尾骨移位。若继发感染，可从肛门后方溃破而在肛门后尾可有外口。

4.髂关节结核性脓肿  病程长，有结核病史。患者呈虚弱消瘦体质，X线检查可见骨质有变化，炎症与肛门和直肠无病理联系。

5.坏死性筋膜炎  肛门旁突然发生肿块，迅速蔓延扩大，皮色紫暗，肿块内可触到捻发音，为厌氧菌感染。全身症状有高热、倦怠，精神萎靡、白细胞急剧下降。患者可出现昏迷和极度衰弱状态。

6.肛周子宫内膜异位症  肛周子宫内膜异位症因受体内雌激素分泌的影响, 肛周包块随月经来去而出现的周期性疼痛、出血及增大。肛周子宫内膜异位症患者常伴有经阴道分娩撕裂伤、侧切史, 或月经期间、行刮宫手术期间行肛周手术, 肿块常位切口部位。通过超声、盆腔CT及实验室检查可与肛周脓肿。

【诊断样式】

中医诊断：肛痈病

                   火毒蕴结证

西医诊断：肛管直肠周围脓肿或肛周脓肿

【治疗方案】

一、中医内治方法

（1）火毒蕴结证

治法：清热泻火解毒

推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。

（2）热毒炽盛证

治法：清热败毒透脓

推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针。

（3）阴虚毒恋证

治法：养阴清热解毒

推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。

二、中医外治方法

初起：以消法为主，可外敷清热解毒、软坚散结的药物。实证可选用金黄散外敷。位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠。另外可用本院自制剂（大青膏）外敷。虚证用冲和膏外敷。

成脓：用托法，外敷托毒拔脓药物。早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。

溃后：以提脓祛腐、生肌收口为主。可用生肌玉红膏外用。

三、中医手术疗法

本病以手术治疗为主。选择个性化手术方式。

1.一次切开根治术

适用于低位肛管直肠周围脓肿

操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用探针或血管钳自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口，并由内口探出，沿探针或张开血管钳的依次切开切口与内口之间的组织，修剪创缘，使之引流通畅，查看无出血后，以凡士林油纱填塞创面，无菌纱布包扎，大敷贴固定。

2.一次切开引流术

适用于高位肛管直肠周围脓肿或低位肛管直肠周围脓肿不能行一次根治者

操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，放置纱条引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，无菌纱布包扎，大敷贴固定。

3.一次切开挂线术

适用于高位肛管直肠周围脓肿或小儿脓肿。低位肛管直肠周围脓肿若侵及较多括约肌者，行一次切开根治术风险较大者亦可用此法。

操作方法：常规麻醉满意后，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔，充分引出脓汁，然后以食指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查，同时以另一食指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点，黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢，使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点，凡士林纱条嵌入创面，无菌纱布压迫，大敷贴固定。

四、基础治疗

感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗生素。

五、肛痈病的术后处理

1.中药熏蒸或坐浴

（1）花子叶汤：适用于肛痈术后24h排大便后。

用法：将药装入纱布袋放入嵌在特制坐浴架的盆内，开水2000ml冲泡，先用热气熏蒸患处，待温度适宜时坐浴患处，约20min。

（2）复方荆芥熏洗剂：适用于肛痈术后24h排大便后。

用法：煎汤趁热熏洗、坐浴。每天1～2次，每次30～60 min。

（3）使用多功能肛肠熏洗仪进行熏洗坐浴

用法：将药液（复方黄柏液）100ml加入多功能肛肠熏洗仪，调节好时间（设定为25分钟）及温度（设定为38℃），熏洗仪进行全自动熏洗坐浴。

2.术后换药

(1)大黄油纱条：具有燥湿解毒，祛腐生肌作用。

适应症：肛痈病术后初期，脓液或分泌物较多者。

用法：由我院制剂室制备，将大黄膏用纱布包好，经高压灭菌制成大黄油纱条备用。每日大便后熏洗肛门，清洁肛周、肛内及创面，用时将纱条剪成与创面大小适中的面积覆盖创口。

(2)生肌玉红油纱条：具有活血祛腐，解毒止痛，润肤生肌作用。

适应症：肛痈病术后中、后期，脓液将尽或分泌物较少时用。

用法：由我院制剂室制备，同时可根据创口大小，制成大小不等的纱布条，涂匀药膏后，高压灭菌备用。用时将纱条剪成与创面大小适中的面积覆盖创口。

(3)术后辨证换药：肛痈病术后中药的运用极为广泛，且效果良好，能够起到消炎止痛、促进创口愈合的作用。我们常用的方法是，从肛痈手术后次日或术后第l次大便后开始，初期先用中药花子叶汤或祛毒汤熏洗，清洁后再用大黄油纱条或换药，后期应用湿润烧伤膏或生肌散、生肌玉红油纱换药。

3.手指扩肛：扩创去腐，促进创面愈合。

方法：换药医师右手带橡胶手套，食指轻柔进入肛门内，先轻轻扩肛，再将手指腹面触摸创口，检查肉芽生长状况，运用扩、压、抠等手法，使创面尽量平坦。

适应症：肛痈病术后1周开始，每周1～2次，至创面完全愈合。

4.中药内服：治宜补气养血，滋阴生津，促进创口愈合。

代表方剂：生肤汤加减。

适应症：肛痈病手术后期创口愈合缓慢者。

六、特殊肛痈病

结核性肛痈病

(1)手术和术后处理同上法，术后换药时可采用利福平粉剂或是注射剂外敷创面以加速愈合。

(2)内治法：治宜清热解毒，养阴生津。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。

适应症：用于阴液亏虚证，见肛周溃口日久不愈，外口凹陷，色淡红，伴潮热盗汗，心烦口干，舌红少苔，脉数。也可用于肛痈病术后。

(3)其他：内科治疗。

七、护理调摄

1、辨证护理：肛痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。

2、情志护理：由于肛痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次，组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展全方位的护理。

3、饮食护理：饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服用润肠通便中药，使之尽早康复。

八、肛痈病的术后不良反应及并发症处理

1.疼痛

(1)内服法：见辨证论治之湿热下注型用止痛如神汤；便干，加厚朴6g、枳实9g、芒硝6g（冲）；便稀、腹泻，加黄连9g、黄芩9g；组织水肿，加猪苓15g、泽泻10g、麻黄3g、石膏30g；渗出过多，加云苓15g，白术15g。

(2)中药熏洗：同术后处理之中药熏洗。

(3)耳穴压豆：取肺、大肠及疼点，左右交替，2d更换1次。

(4)针灸：①取长强、承山、足三里、气街、八髎，电针刺激日1次。

②针刺龈交、二白、白环俞或肛周电刺激治疗。

2.排尿障碍

(1)非药物疗法：①安慰：稳定患者的情绪，消除紧张，鼓励适量饮水。②冷热敷：在小腹部交替冷热敷，以刺激排尿。③诱导：打开水笼头，听流水声，通过第二信号刺激排尿。④在创面无明显出血的前提下，适当松解压迫的敷料或用手托敷料，可缓解疼痛。⑤压舌根：使其欲呕，可促使排尿。

(2)针灸：中极、足三里、三阴交、血海、委阳、水分、关元、合谷、曲骨、阴陵泉、气海、风市、长强。任选三至四个穴位，重刺留针刺15～30分钟。 

(3)耳穴：泌尿区（肾、膀胱）、交感、神门、皮质下、心、直肠下段，强按压。

(4)中药内服：①清心利尿除烦饮水煎服或代茶饮；②八正散加减。

(5)西药：①疼痛剧者应用镇痛剂等。②新斯的明0.5～1mg，肌肉注射。

(6)导尿：如采用上述方法无效，患者膀胱充盈平脐，或术后已超过12h尚未排尿，自觉症状明显者，可予以导尿。首次排尿量≤500m1，以防止导尿性尿失禁。

3.排便困难

(1)口服缓泻药物：如灵菇合剂（自制剂），10～15ml，每日2～3次。

(2)开塞露1～2枚注入肛内，并平卧15～20min，然后排便。

(3)灌肠：生理盐水、石腊油或50%甘油灌肠致粪便排出。

(4)手法抠便，必要时可在局麻下，用手指将粪块捣碎挖出。

九、预防调摄

1.定时排便，保持大便通畅，养成良好的排便习惯。

2.清淡饮食，多食富含膳食纤维的蔬菜，慎食辛辣刺激食物。

3.勿过劳、久蹲。

4.发现症状，及早治疗，防止进一步发展。

【疗效评定】

（一）评价标准：

1.治愈：症状及体征消失，伤口愈合，肛门括约功能良好，积分较治疗前降低≥2/3。

2.好转：症状及体征改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低≥1/3。

3.未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3。

（二）评价方法 

参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》

出血    0级：正常   0分  

1级：轻度   2分   带血

2级：中度   4分   滴血  

3级：重度   6分   射血 

疼痛    0级：正常   0分 

1级：轻度   2分  轻度疼痛，可以忍受 

2级：中度   4分  明显疼痛，用药缓解  

3级：重度   6分  剧烈疼痛，难以忍受 

分泌物  0级：无    0分              

1级：有    1分

【难点分析】

肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。

解决思路与方法 

 ①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成脓肿的途径，减少手术机会。 

②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。 

③一旦脓肿形成，应尽快采取手术治疗方式，术前采取多种方法详细探明内口，手术时改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿。术后辨证换药，增加治愈率，减少复发。