关于启用新版《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》的通知
发布时间:2018-08-27 10:24
本文来源: 医保办
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各定点医疗机构:
为方便异地转诊转院治疗的参保患者,我局重新编排了《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》,将职工医保和居民医保所使用的异地转诊转院合并为一张,同时简化了表格所需填写的内容。此表格即日起启用,望知晓。
附表样。
附件:
济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表
说明:1、本备案表一式二份,定点医疗机构、参保人各一份。
2、居民医保参保人需注明参保所在的区县或大学生。
3、转入医院需为三级医院。
为方便异地转诊转院治疗的参保患者,我局重新编排了《济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表》,将职工医保和居民医保所使用的异地转诊转院合并为一张,同时简化了表格所需填写的内容。此表格即日起启用,望知晓。
附表样。
济南市社会保险事业局
城镇职工医疗保险住院服务处
2018年8月27日
城镇职工医疗保险住院服务处
2018年8月27日
附件:
济南市基本医疗保险参保人异地转诊转院备案表
参保人员类型 | □职工医保 □居民医保(参保地: ) | |||
姓 名 | 性 别 | |||
出生日期 | 联系电话 | |||
居民身份证号码 | ||||
转出医院名称 | ||||
科 室 | 住院号 | |||
临床诊断 | ||||
病情摘要 及转诊理由 |
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建议转入医院名称 | ||||
经治医生签字 | 签字日期 | |||
科主任签字 | 签字日期 | |||
医 院 意 见: |
(盖 章) 年 月 日 |
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2、居民医保参保人需注明参保所在的区县或大学生。
3、转入医院需为三级医院。
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