病历记录是医疗过程中最原始的客观真实资料，是医疗实践的法律性文件和反映医疗全过程的重要文件，也是医疗质量的具体体现，在医疗事故纠纷的鉴定过程中有着重要作用，是认证医疗过失的重要依据。在临床实践中，由于病历记录不完整、不规范而在医疗纠纷中承担法律责任的案例非常多见。为进一步提高我院病历质量管理，医务部在医疗安全年活动中以病历为切入点，把病历书写质量作为医疗质量管理的控制点，以人为本，强化病历书写质量的管理，其具体做法如下:
    
     一、重新修订出台了《住院病历质量控制管理规定》、《住院病历缺陷评审表》，病历质量与三级医师的职称晋升挂钩，科主任对本科病历质量负责检查、监督，医务部负责组织专家对全部运行病历及部分归档病历每月检查两次，并给予奖罚和全院通报，不合格病历在全院“曝光”。为了使新制定的《住院病历质量控制管理规定》落到实处，医务部加大了检查考核力度，将检查考核结果及时反馈给相关科室及时进行整改，并总全院存在的共性问题或重要缺陷在医护质量简报上公布，不留情面。
    
     二、多次组织医务人员认真学习《病历书写基本规范（试行）》、《医疗事故处理条例》及我院《住院病历质量控制管理规定》等有关规定，要求把写病历看作是加强职业道德修养的养成过程，从写好每一份病历入手，养成精益求精、纤毫勿、，严谨细致的良好作风，使病历书写整洁、项目齐全、内容准确、记录真实。
    
     三、严抓病历书写的三个“必须”
    
     第一、必须在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，我们就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没有过错，在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或为此承担过错责任。
    
     第二、必须保证病历书写的内容符合法律法规的要求
    
     临床医师必须严格按照规定要求书写各种病历资料如入院记录、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等。重点是出院记录书写，由于该份记录是一式两份，一份作为病历资料存档，一份交患者带出院，若出院时医师对患者仍存的症状、体征和重要实验室检查结果及出院时的医嘱记录等过于简单极有可能由于这份记录不清而引致纠纷。
    
     第三、必须重视患者的知情权和知情同意书的签署
    
     临床医师在医疗活动中必须严格执行我院《医患沟通制度》，将患者的病情、预后、诊治方案、诊治目的、诊治中可能出现的危险性和处理方案告知患者，如患者病情危重需要实施保护性医疗时先告知其家属，由家属根据患者的心理承受能力决定是否告知患者，要求严格按照知情告知的规定及知情同意书的内容和格式详细记录在病历上，并要求患者家属签名。特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等必需取得患者书面同意后方可进行医疗活动。特别是要指出的是更改手术方式、患者拒绝检查治疗、患者请假外出、患者自动要求出院等更应签署同意书。如患者具有行为能力，而委托家属签名的应先由患者和家属签署授权委托书，再由委托人签署知情同意书。如果实施的治疗影响到病人日后生活质量的，如截肢、全宫切除、卵巢切除、乳房切除等，应由患者及配偶或直系亲属双方签名。知情同意书中告知患者诊疗过程可能出现的并发症一定要详细、具体。
    
     总之，病历质量直接和间接反映了执行者的工作作风、态度、质量意识等，只有强化质量意识、责任意识、标准意识，并将个人自查、科室和院内抽查三者有机地结合起来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果，提高医院的医疗质量和医疗安全，通过控制医师在管理住院病人期间各个医疗环节的质量，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。