一、麻醉学概念的发展

麻醉(anesthesia,narcosis)的原意是用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。

镇痛(analgesia) 则是可逆性的使整个机体或局部痛觉消失，多用于手术或某些疼痛的治疗。

麻醉也就是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。

二、常见的麻醉方法

根据作用部位、所用药物不同分为：

局部麻醉（local anesthesia）

区域麻醉（area anesthesia）

神经阻滞（nerves block)

椎管内麻醉（intrathecal block）

全身麻醉（general anesthesia）

复合麻醉（combined anesthesia）

基础麻醉（basal anesthesia）

特殊麻醉措施如控制性降压、全身低温麻醉。

1. 全麻麻醉

(1)气管插管麻醉：

    需要肌松，呼吸道管理困难。

    特殊手术：心、胸、颅脑、器官移植、深低温、降压等。

    特殊病人：不合作、休克、复杂合并发症等。

(2)全身麻醉不需要气管插管：表皮、头面部、四肢末端；

小儿：隐睾、疝气、鞘膜积液；

门诊检查与介入治疗；内窥镜；人流等。

不需要肌松：乳腺、甲状腺手术。

（3）常用吸入麻醉药物：N2O、氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚。

经过5-8个肺脑循环；最大术后并发症：烦躁。

（4）全身麻醉及药物

镇静药：

a.异丙酚：30S起效；停药后10min清醒。

b.力月西：咪达唑仑 1min起效，3-5min达高峰，30-50min唤醒。

c.福尔利：依托咪酯，3min起效，但不足导致嗜睡作用：镇静、催眠、肌松.。

副作用：呼吸抑制

拮抗药：氟马西尼

镇痛药：

a.阿片类：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼吗啡、杜冷丁

b.非甾体类：氟比洛芬酯

副作用：呼吸抑制、尿储留、皮肤瘙痒

拮抗药：纳洛酮（0.1-0.2mg/次）

肌松药:

a.去极化：琥珀胆碱（司考林）最便捷。

b.非去极化肌松药：阿曲库铵（卡肌宁）、顺式阿曲库铵（赛肌宁）、爱克松、万克松

作用：N-M接头处

c.乙酰胆碱酯酶（Ach-E）：水解而破坏

副作用：呼吸抑制

拮抗：新斯的明

拮抗药+阿托品

(4)氯胺酮在小儿的临床应用

KTM：唯一分离麻醉药物

一般用于小儿、短小手术、镇痛不足。

肌注：2～6mg/kg可达到镇静作用。

静脉：1-2mg/kg可用于全麻的诱导；维持20-30min。

特点：分离麻醉、锥体外束症状。

（5）全身麻醉-辅助用药

抑制腺体分泌：阿托品

防治恶心呕吐：恩丹西酮

防治支气管痉挛：茶碱类

围术期液体治疗

围术期学血流动力学稳定

心脑血管疾病的防治：升、降压、扩冠、心肌营养、抗心律失常、控制性降压等。

（6）术后常见的麻醉后遗效应

嗜睡、呼吸功能降低、血流动力学改变、烦躁

疼痛:头痛、穿刺部位痛及背部痛

恶心、呕吐、呃逆、尿储留

术后认知障碍

神经功能损伤：截瘫、肢体麻木、尿失禁等

二、椎管内麻醉

椎管内麻醉并发症：

1.局麻药中毒

2.穿刺或导管损伤：脊髓、神经根损伤；CSF外漏－CPP减低－脑血管代偿性扩张－疼痛感受器牵拉－头痛。

3.血肿压迫：瘫痪, 约为9.6%～25.9%，CT。

4.缺血性损害：低血压、手术损伤脊髓的血供、血管病变、EA加入肾上腺素等。

5.感染与中毒 

6.药物误注：消毒液、酒精、氯化钾、过量青霉素、高浓度局麻药-脊髓与神经根坏死。

7．原有疾病的巧合：肿瘤或转移性癌、TB等。

三、术后护理目的

1.平稳生命体征：

    （1）密切观察病情变化及生命体征。

    （2）做好观察记录，及时执行医嘱。

    （3）运用监护设备，危重病人入ICU。

    2.稳定病人情绪：确立对治疗的信心，配合治疗。

四、全身麻醉术后护理三大要点：

意识；

氧合：呼吸道通畅

血流动力学稳定

（一）全身麻醉术后护理特点-意识

意识：清醒、半清醒、嗜睡、谵妄、昏迷

术后病人状态：呼之即应

影响意识清醒因素和药物

麻醉药残余：镇静、肌松、镇痛、拮抗药

手术所致：头面及颅脑、截肢巨惨手术

术前疾病：休克、昏迷、中毒

切记：意识变化：昏迷       清醒

（二）全身麻醉术后护理特点-有效氧合

    头颈部通常——气管无梗阻：无内外压迫

    气管内无异物：痰液、血液、胃内容物、体内内置物

    舌后坠防治：侧卧、去枕、口咽通气道、牵拉

  呼吸肌不力：肌松药残余、呼吸肌神经支配、重症肌无力、膈肌麻痹、腹胀、腹膜炎、疼痛——对症纠因

全身麻醉术后护理特点-有效氧合

影响因素：

    年龄：>65岁，>90%;吸氧下，>93%

    呼吸功能不全-苏醒延迟

    肺交换降低：各种肺损伤、肺水肿、肺不张

    氧合能力下降：Hb降低、CO蓄积、氰化物（硝酸甘油类）、酸中毒、低钾等。

全身麻醉术后护理特点-烦躁

全麻苏醒期病人躁动（EA, emergence agitation；emergence delirium）是我们临床工作中经常碰到的问题，为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min左右。儿童的EA发生时间，多发生在拔管后3-45 min；平均14 ± 11min。成人发生率约5.3％，儿童大约12-13％，老年人的发生率亦较高，在相当一部分病人需要药物的干预；男性>女性

术后病人躁动：

1.麻醉前东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安,而阿托品也可致术后瞻妄。

2.小儿麻醉诱导时用咪唑安定可增加术后躁动的发生率，其作用的机制可能是咪唑安定延长了术后的苏醒时间。

3.地氟烷为55%，七氟烷为10%，氟烷25%

4.静吸复合麻醉可减少全麻苏醒期躁动的发生率。

5.耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作

躁动与麻醉相关的其他原因

1.生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。

2.其他原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。

术后躁动机制：

1.全身性麻醉药对中枢神经抑制程度不一，恢复的时间也不同。

2.麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理。

3.功能完整性的缺失可表现为多种形式，其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间，任何不良刺激（疼痛、难受或不适感等）均可引起躁动。

全身麻醉术后护理特点-烦躁

诱因：

   疼痛：最大诱因——强效止疼药测试

   缺氧早期：切忌给予镇疼、镇静类药物

   体位不适、温度不适、尿管刺激

   脑部病变：颅内压增高

   清醒不彻底：吸入麻醉药参与、镇静药与肌松药不匹配

   排除原因后再给予镇静

全身麻醉术后护理特点-烦躁

1.术前心理疏导

2.安全监测，正确评估下--镇痛

3.改善氧合

4.给予镇静

5.调整引流管、尿管、体位¡ª地卡因胶

6.颅脑CT——烦躁+肢体病变发生

全身麻醉术后护理特点-高血压

原因：

    既往高血压

    疼痛诱发

    病人烦躁紧张

    手术刺激及引流管刺激：

    原发疾病危象：甲亢危象、嗜铬细胞瘤危象

    术中管理：液体过量等

  停药反跳：围术期降压药殆尽

    颅内压增高：渐进性升高，顽固性升高

 处理

1.首先保证脏器关注下降压-肾移植等例外

2.降压要以基础血压为准，要以心肌氧供需平衡为准

3.术前颅脑缺血性病变慎重

4.硝酸甘油、硝普钠、雷击丁等，钙离子拮抗药

全身麻醉术后护理特点-低血压

原因：

1.低血容量：围术期输入少、利尿药、扩血管药

2.麻醉药后续作用：抑制心肌收缩力、扩张血管

3.出血量：引流量、腔内存留量、活动性出血

4.心衰、心包积液

5.检查正在进行的液体

6.停止PCA

全身麻醉术后护理特点-心律失常

诱因

1.疼痛、烦躁-心肌缺血缺氧

2.电解质酸碱平衡：尤其室早

3.各种管道刺激：CVP、胸腔引流等

4.缺氧

5.已有心脏病变

6.急发心梗

全身麻醉术后护理特点-小儿

 呼吸道：气管内经：R4  水肿、异物¡ª切忌反复刺激、吸引、液体过量、过敏等

 有效吸氧

 循环管理：液体治疗

 术后疼痛：

 温度、体位不适、尿道刺激、饥饿等

 小儿不适——以哭倾诉-必有因?

全身麻醉术后护理特点-高龄

时间性年龄/生理性年龄：95岁<60岁

 术前夹杂病：心脑血管、服用药物、体质

 麻醉方法与药物：

 意识、氧合、血流动力学稳定

 温度

 疼痛

 DVT预防：术后高凝状态

全身麻醉术后护理特点-骨科手术

 脊柱手术：出血量大、多合并先天多发畸形：心脏病、肺发育不良、肌影响不良、强直性脊柱炎（张口度-饮食种类）等

 髋关节手术：出血量大、制动、高凝、DVT高发、老龄

 意识、肌力、引流量、液体治疗

腔镜类手术术后护理特点

 短小手术

 麻醉深

 CO2蓄积

 术中体位对术后影响

 意识、呼吸、液体容量

全身麻醉术后护理特点-DVT

 术中预防：机器

 术后早期用药：抗凝药

 体位及功能活动

 早期发现：色、温、肿、痛

 术前合并症治疗：

高危人群治疗：

术后低体温

持续过低体温对人体是有害的，出血增加；酸中毒；免疫功能损害尤其是中性粒细胞的氧化杀伤作用降低

原因（1）麻醉剂对体温调节有抑制作用。麻醉抑制了血管收缩、寒战和非寒战产热机制。（2）大量输液输血。成人每输注1u（200ml）冷藏血体温下降0.25℃（3）低温环境（4）体腔开放

处理（1）术中加强覆盖，可使用压力气体加温盖被。（2）保持温暖环境，手术室24℃～27℃。（3）及时给氧（注意要湿化）。（4）加强体温监测，对低温者，采用测直肠体温。

神经阻滞麻醉术后护理特点

 颈丛-霍纳氏综合征：1-3h

 臂丛-上肢感觉与运动：2-4h

血肿、感染、神经损伤：72h-5day

术后护理与拮抗药应用

1.全面了解手术和麻醉过程进行

2.连续动态观察生命体征变化

3.有效的生命指标监测

4.可行的急救用品

4.拮抗药物机理和应用

   氟马泽尼－咪唑安定类

   新斯的明－肌松药

   纳洛酮－阿片类：吗啡、芬太尼

术后疼痛

人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理、心理反应；外科择期手术75.5%的病人担心术后疼痛，92%的病人迫切需要术后镇痛，80%病人反映镇痛不足，50%以上病人术后72h仍疼痛不止。

术后疼痛:身心痛苦，术后并发症主要原因。

术后镇痛药物

非甾体类抗炎药（阿司匹林、扑热息痛、镇痛新等），此类药物的共同作用机理是抑制体内前列腺素的合成。

麻醉性镇痛药，包括吗啡、哌替啶、芬太尼、可待因等，一般多用于急性剧烈疼痛和术后早期止痛。护理人员必须掌握药物作用、适应证和副反应，及时观察和评估镇痛效果,疼痛程度选择口服、皮肤贴剂、皮下注射、肌注和直肠给药等方式。

辅助性镇痛药（地西泮、异丙嗪等），减轻患者焦虑

术后镇痛与病人自控镇痛（post-operation analgesia  and pateint controled-analgesia,PCA )

PCA常见并发症

1.尿储留：吗啡、局麻药残留

2.皮肤搔痒：吗啡

3.嗜睡：镇静、阿片类

4.呼吸抑制：阿片类

5.血压下降：输液、出血、麻醉深度

6.心率减慢：阿片类

7.恶心、呕吐：阿片类

PCA护理要点

1.监测

2.急救器具

3.心理和术后常识

4.动态观察、综合分析

5.了解PCA特点和药物配伍