术中神经电生理监测简介
发布时间：2016-04-26 09:14
本文来源： 特检科 供稿：
殷昊
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术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM），是指应用电生理原理，通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至其支配肌肉，支配的肌肉产生肌电信号，形成肌电图（electromyography，EMG）波形及提示音，在术中协助判断神经功能状况。手术中术者可根据术中神经电生理信号变化的因素和变化规律，发现所监测神经是否受到损伤及受损原因和部位，及时采取措施终止损伤、实施干预、评估预后。
1969 年，Flisberg 等人首先在手术中使用肌电图描记法来监测和识别喉返神经，从而有效降低了喉返神经的损伤率；1979年首次应用术中神经监护于颅内手术中的面神经监护。此外，应用IONM对预防耳科手术误伤面神经亦有应用价值，特别是在面神经解剖畸形或面神经被胆脂瘤肉芽组织包裹时可帮助术者搜寻、定位或识别面神经。另外，由于面神经与听神经、腮腺密切的解剖关系决定了相关手术中易损伤面神经。听神经瘤、腮腺肿瘤的大小、位置与面神经的关系及肿瘤的性质，决定了术后面神经功能的保全率。除非因为恶性肿瘤而有意识地牺牲面神经，一般听神经瘤、腮腺肿瘤手术均应积极保护面神经。IONM可辅助医师精确定位、识别面神经，而且还能提供术中实时的面神经状态。在国内，汪照炎等人报道20例良性腮腺肿瘤应用IONM，认为采用IONM可减少面神经损伤，减少手术时间。山西省人民医院对2010—2013 年术中配合电生理监测技术及2006—2009 年未开展监测技术时该院听神经瘤切除术的面神经保留率及术后面神经功能评定进行对比发现，使用监测技术面神经功能保留率明显高于未使用监测技术。
IONM在临床应用10 余年，经逐步完善，已经形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系，术中监测技术已经形成了现代手术学中的一个重要组成部分，如美国内分泌外科协会( AAES) 已经把术中使用喉返神经监测仪作为指南加以推广。
IONM 的技术主要包括：①脑干听觉诱发电位（BAEPs）,又称听觉脑干反应；②体感诱发电位（SEPs）； ③运动诱发电位（MEPs）； ④视觉诱发电位（VEPs）； ⑤肌电图（EMG）； ⑥脑电图（EEG）； ⑦经颅超声（TCD）；⑧脑局部血氧饱和度测定（rSO2）。IONM是诱发电位、肌电图、脑电图等技术与临床密切结合的产物，主要应用于耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、骨科及麻醉科等。耳鼻咽喉头颈外科涉及的IONM主要针对面神经和喉返神经，三叉神经运动支、迷走神经、副神经和舌下神经也有涉及，总之，凡是可能影响脑、脊髓及神经根、外周神经传导功能的手术，都可通过以上技术进行监测。
实施术中神经电生理监测的临床意义在于：（1）协助手术医师定位脑功能区和鉴别不明确的组织。（2）向手术医师提供神经电生理监测的即时结果，使术者明确正在进行的操作是否会造成神经损伤。（3）协助手术医师鉴别神经受损害的部位、节段，并检查其是否还具有功能。（4）及早发现和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害原因，避免造成永久性的神经损害。（5）及早发现患者在术中的系统性变化如缺氧或低血压等变化。（6）在心理上给患者和家属一种安全感。
IONM 的主要缺陷包括： ①研究观念、技术、参数缺乏统一性，且易受手术类型影响； ②术后器官功能缺乏评价标准； ③技术及麻醉层面要求较高，结果受多种因素影响； ④存在一定的风险，且安全操作范围不明确； ⑤某些监测手段实效性差，且容易出现假阴性结果。
尽管INOM 技术还不是很完善，可受到麻醉、电干扰、机器故障等的干扰，还不能做到100% 准确预测神经功能状态，有假阴性及假阳性的报道，但是，INOM 给患者及家属心理上的安全感，术中形成的肌电图是手术成功的证据，大大减少了医疗纠纷。随着神经功能监测逐渐被术者认可和重视，IONM 会在经验和技术上得到进一步的发展，将IONM 推广到外科手术崭新的领域中，并不断提高监测的敏感度和特异性，有着广阔的临床应用前景。
1969 年，Flisberg 等人首先在手术中使用肌电图描记法来监测和识别喉返神经，从而有效降低了喉返神经的损伤率；1979年首次应用术中神经监护于颅内手术中的面神经监护。此外，应用IONM对预防耳科手术误伤面神经亦有应用价值，特别是在面神经解剖畸形或面神经被胆脂瘤肉芽组织包裹时可帮助术者搜寻、定位或识别面神经。另外，由于面神经与听神经、腮腺密切的解剖关系决定了相关手术中易损伤面神经。听神经瘤、腮腺肿瘤的大小、位置与面神经的关系及肿瘤的性质，决定了术后面神经功能的保全率。除非因为恶性肿瘤而有意识地牺牲面神经，一般听神经瘤、腮腺肿瘤手术均应积极保护面神经。IONM可辅助医师精确定位、识别面神经，而且还能提供术中实时的面神经状态。在国内，汪照炎等人报道20例良性腮腺肿瘤应用IONM，认为采用IONM可减少面神经损伤，减少手术时间。山西省人民医院对2010—2013 年术中配合电生理监测技术及2006—2009 年未开展监测技术时该院听神经瘤切除术的面神经保留率及术后面神经功能评定进行对比发现，使用监测技术面神经功能保留率明显高于未使用监测技术。
IONM在临床应用10 余年，经逐步完善，已经形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系，术中监测技术已经形成了现代手术学中的一个重要组成部分，如美国内分泌外科协会( AAES) 已经把术中使用喉返神经监测仪作为指南加以推广。
IONM 的技术主要包括：①脑干听觉诱发电位（BAEPs）,又称听觉脑干反应；②体感诱发电位（SEPs）； ③运动诱发电位（MEPs）； ④视觉诱发电位（VEPs）； ⑤肌电图（EMG）； ⑥脑电图（EEG）； ⑦经颅超声（TCD）；⑧脑局部血氧饱和度测定（rSO2）。IONM是诱发电位、肌电图、脑电图等技术与临床密切结合的产物，主要应用于耳鼻咽喉头颈外科、神经外科、骨科及麻醉科等。耳鼻咽喉头颈外科涉及的IONM主要针对面神经和喉返神经，三叉神经运动支、迷走神经、副神经和舌下神经也有涉及，总之，凡是可能影响脑、脊髓及神经根、外周神经传导功能的手术，都可通过以上技术进行监测。
实施术中神经电生理监测的临床意义在于：（1）协助手术医师定位脑功能区和鉴别不明确的组织。（2）向手术医师提供神经电生理监测的即时结果，使术者明确正在进行的操作是否会造成神经损伤。（3）协助手术医师鉴别神经受损害的部位、节段，并检查其是否还具有功能。（4）及早发现和辨明由于手术造成的神经损害，并迅速纠正损害原因，避免造成永久性的神经损害。（5）及早发现患者在术中的系统性变化如缺氧或低血压等变化。（6）在心理上给患者和家属一种安全感。
IONM 的主要缺陷包括： ①研究观念、技术、参数缺乏统一性，且易受手术类型影响； ②术后器官功能缺乏评价标准； ③技术及麻醉层面要求较高，结果受多种因素影响； ④存在一定的风险，且安全操作范围不明确； ⑤某些监测手段实效性差，且容易出现假阴性结果。
尽管INOM 技术还不是很完善，可受到麻醉、电干扰、机器故障等的干扰，还不能做到100% 准确预测神经功能状态，有假阴性及假阳性的报道，但是，INOM 给患者及家属心理上的安全感，术中形成的肌电图是手术成功的证据，大大减少了医疗纠纷。随着神经功能监测逐渐被术者认可和重视，IONM 会在经验和技术上得到进一步的发展，将IONM 推广到外科手术崭新的领域中，并不断提高监测的敏感度和特异性，有着广阔的临床应用前景。
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