助您圆梦——记神经外一科一动静脉畸形出血并脑疝患者

发布时间：2018-07-26 15:39 本文来源：神经外一科供稿：郭建

近日，神经外一科魏麟主任接到一位患者家属的报喜电话，17岁的儿子今年高考超过一本线50多分被理想的大学录取了。提起这位小患者,神经外一科的医生、护士们记忆犹新：他于今年元月末的一天晚上以脑出血从外院转诊而来。根据患者出血特点考虑血管畸形导致出血的可能性最大并且再出血的风险较高，入院后科里给予积极处理，密切监测病情变化并迅速完成了头颈部CTA、脑血管DSA（图一）等检查，证实患者因左侧颞叶的动静脉畸形导致脑出血，供血来自同侧的大脑中动脉及大脑后动脉分支。

图一：黄圈内显示动静脉畸形，供血分别来自大脑中动脉（黄白色）与大脑后动脉（红色）供血。

鉴于血肿较大且已出现定位体征，科里组织病例讨论后决定限期行血肿清除加畸形血管团切除术。而患者家属却迟迟下不了决心，进一步与患者爸爸沟通方知原委，这位少年学习期间一直品学兼优，是老师、同学眼中的好学生，街坊邻居心中的好孩子，家里人更是寄予了非常高的期望，父母来我们医院就是希望能保守治疗治愈疾病以免影响高考，而且患者本人也坚决拒绝手术，抵触情绪强烈。魏麟主任多次苦口婆心地做家属工作，最终家属总算部分同意了我们的治疗方案，若保守治疗后仍加重就做手术。可就在入院后第二天晚上病情出现急剧变化，患者头痛越发剧烈，随即呕吐并昏迷，急查颅脑CT证实再次出血（图二），约30分钟后左侧瞳孔开始散大，患者血管畸形再次破裂出血造成脑疝。

病情就是命令。科里的医疗、护理同志们立即有条不紊地给予及时有效的处理，给予药物加强降颅压同时以最快的速度与手术室、麻醉科、输血科等科室联系，联系建立人工气道并做好手术准备……

图二：左侧四联图为急诊入院当晚颅脑CT右侧四联图为入院后第二天晚上病情加重时急查的颅脑CT，显示脑出血量加大，脑组织受压较前明显，受累脑池、裂变形或消失，此时患者患侧瞳孔尚未散大，病情逐渐加重中，考虑出血仍继续。

时下正是炎热的大夏天，或许很少人记得2018年1月29日晚上的天气，当时天寒地冻又罕见地下起了鹅毛大雪，糟糕的路况导致行车极为困难，连市区内的路上行人及车辆都极为罕见，空荡荡的街上见不到一辆出租车。已坐班车回家的魏主任接到电话顾不上吃晚饭硬是自己驾车近30公里以最快的速度赶了过来，为患者实施了手术，当手术结束时已是凌晨5点钟。

图三：术后当天下午复查的颅脑CT显示脑内血肿清除，脑组织受压解除。

术后当天下午复查CT见颅内血肿清除彻底、中线偏移及脑组织受压情况已经完全解除，看了术后的CT大家疲劳中感觉到了些许欣慰。在大家的精心呵护下术后恢复顺利，年轻人的活泼天性也在病情好转后逐渐释放出来。患者一会儿为大家背诵一段诗词歌赋，一会儿又喊住哪位护士姐姐问这问那，逗得病房里面充满了欢笑声。

图四：脑动脉造影显示畸形血管完全消失 A，左侧颈内动脉正位像。B 左侧颈内动脉3D成像。

    最后这幅图（图四），是今年高考完3天就来住院复查的脑血管DSA，结果显示左侧颞叶畸形血管完全消失。少年较之前更精神、豪气了许多，若不注意隐藏在发迹内的疤痕，旁人无从得知半年前他曾与死神擦肩而过。而现在我们要祝福他去中意的大学学习。在他实现自己的大学梦过程中他和老师、同学及家人付出了更多，我们只是做了该做的一小部分，毕竟在他生命最脆弱的时刻帮他战胜了病魔，度过了难关，助他实现了梦想，祝他永远健康，未来美好……

    附：脑动静脉畸形AVM简介：是一种先天性血管疾病，在中枢神经系统各部位均可发生。病理特征为缺乏中间毛细血管床而异常沟通的动静脉血管团，这些血管的管壁往往失去正常结构。发病率约为动脉瘤的十分之一，在一般人群中发病率估计在0.005%-0.6%。可以导致盗血与出血，临床表现主要有出血、癫痫、头痛。大量回顾性研究估计AVM的年出血率2%-18.7%。CT检查可以首先发现出血，但对于未破裂出血的AVM单纯CT平扫可能看不出异常，若行CTA可以提高敏感性。MRI检查可较精确地定位病变的解剖位置，但对血管巢构筑及其内细微结构区分有限。血管造影目前仍是诊断AVM的金标准，能提供AVM更多的信息：畸形血管团的构筑、供血的动脉、引流的静脉、循环时间、血流量、有无合并血管巢内的动脉瘤等，这对于制定治疗方案起决定性作用。治疗方法有观察、手术、放疗、栓塞、杂交手术。治疗方案的选择根据具体病情而定。

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