心外科TAVR团队完成一例极危重患者TAVR手术
发布时间：2020-01-02 09:43
本文来源： 心脏外三科 供稿：
郑晓舟
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2019年的最后一个工作日，在我院数字智能一体化手术室内，经过TAVR团队成员们的精诚合作，顺利完成了1例危重患者的TAVR手术，取得了满意的手术效果。
该患者是来自河南商丘的一位老年女性，近年曾经因为心衰多次在其他医院治疗，但治疗效果较差，病情越来越重，因心源性恶液质，患者极度消瘦，体重只有30公斤。2019年12月18日，患者因为“急性心功能衰竭”、在其他医院治疗无效后转至我院心外三科。住院后经过检查，发现患者主动脉瓣为极重度狭窄，瓣口面积仅0.4cm2，心功能很差，左心室射血分数只有30%。经过评估，患者外科手术风险极大，最佳治疗方案是选择微创的经导管主动脉瓣置换（TAVR）。在医务处主持下，我院TAVR手术团队（包括心外科、心内科、麻醉科、手术室、医学影像科、心血管超声等）进行了病例讨论，根据患者的病情制定了严密的手术方案和各种预案。
手术在2019年12月31日上午进行。患者进入手术室后即出现急性心功能衰竭发作的迹象，呼吸急促，心率接近130次/分，血氧饱和度只有85%~89%。麻醉科吕蒙等医师果断沉稳应对，平稳诱导，顺利插管，期间始终保持血压的稳定。由于患者病情重，根据之前讨论的预案，体外循环的李培杰主任医师备好了体外循环，以在术中出现循环崩溃时能够及时进行循环辅助，心内科张勇、王聪、张玉娇等担任心脏起搏工作并应对可能出现的冠脉风险，心脏超声科的王海燕承担术中的超声监测，手术室许延栋、李玉敏等承担着术前的各种准备和术中全程配合。
瓣膜位置理想，造影没有瓣周漏
手术过程中由于患者主动脉瓣口极小，每项操作都会导致患者血压下降，麻醉的压力极大。好在麻醉医师经验丰富，沉着应对，及时调整各种药物，维持了循环的基本稳定，避免了循环崩溃的出现。术者郑晓舟、雷印胜和苗强配合默契，在最短时间内将人工瓣膜准确植入理想位置。在人工瓣膜开始工作的一瞬间，患者的血流动力学立刻得到改善，血压、心率完全稳定，造影和心脏彩超监测均无瓣周漏，跨瓣压差由145mmHg降至16mmHg，效果非常理想。
术前压差
术后压差
随着社会步入老龄化，老年人越来越多，心脏瓣膜病成为老年人当中发病率非常高的疾病。根据流行病学调查，65岁以上老年人心脏瓣膜病发病率在13%以上，而且随着年龄增长发病率越来越高，尤其是主动脉瓣疾病。主动脉瓣是心脏泵血最重要的“阀门”，如果主动脉瓣出现病变，心脏功能下降，全身供血不足，患者会出现头晕、乏力、胸闷、心悸等，活动能力受到限制，严重的出现心功能衰竭、晕厥、心源性休克甚至猝死等。而由于心脏有代偿功能，患者早期症状不明显，一旦出现症状，患者情况将急转直下，其生存时间仅为2-5年，尤其是合并EF下降者，基本都在2年内死亡。长期以来，外科开胸的主动脉瓣置换手术（SAVR）一直是主动脉瓣疾病的主要治疗手段。但是外科手术创伤大、需要体外循环、手术风险高，30％—50％的患者因为高龄、心功能差、存在严重合并症或恐惧外科手术等原因无法接受手术治疗。而主动脉瓣病变随年龄增长发病率呈火箭式上升，但高龄患者在以往大多只能保守治疗，往往在几年内死亡。
进入21世纪，终于迎来经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）这一先进技术，为这些老年主动脉瓣疾病的患者带来了希望。TAVR手术是一种介入治疗技术，不需要开胸，主要是通过经股动脉穿刺，然后通过导管将特制的人工瓣膜送到主动脉瓣的位置，来代替原来有病变的主动脉瓣。TAVR避免了体外循环，也不需要输血，创伤很小，术后患者恢复很快，所以很受老年患者的欢迎。我国自2017年随着两款TAVR瓣膜的上市，TAVR技术在国内得到了蓬勃发展。作为一项高技术含量的医疗新技术，TAVR手术的开展需要很多个科室的共同合作，对医院的整体技术实力要求很高。
该患者是来自河南商丘的一位老年女性，近年曾经因为心衰多次在其他医院治疗，但治疗效果较差，病情越来越重，因心源性恶液质，患者极度消瘦，体重只有30公斤。2019年12月18日，患者因为“急性心功能衰竭”、在其他医院治疗无效后转至我院心外三科。住院后经过检查，发现患者主动脉瓣为极重度狭窄，瓣口面积仅0.4cm2，心功能很差，左心室射血分数只有30%。经过评估，患者外科手术风险极大，最佳治疗方案是选择微创的经导管主动脉瓣置换（TAVR）。在医务处主持下，我院TAVR手术团队（包括心外科、心内科、麻醉科、手术室、医学影像科、心血管超声等）进行了病例讨论，根据患者的病情制定了严密的手术方案和各种预案。
手术在2019年12月31日上午进行。患者进入手术室后即出现急性心功能衰竭发作的迹象，呼吸急促，心率接近130次/分，血氧饱和度只有85%~89%。麻醉科吕蒙等医师果断沉稳应对，平稳诱导，顺利插管，期间始终保持血压的稳定。由于患者病情重，根据之前讨论的预案，体外循环的李培杰主任医师备好了体外循环，以在术中出现循环崩溃时能够及时进行循环辅助，心内科张勇、王聪、张玉娇等担任心脏起搏工作并应对可能出现的冠脉风险，心脏超声科的王海燕承担术中的超声监测，手术室许延栋、李玉敏等承担着术前的各种准备和术中全程配合。
瓣膜位置理想，造影没有瓣周漏
手术过程中由于患者主动脉瓣口极小，每项操作都会导致患者血压下降，麻醉的压力极大。好在麻醉医师经验丰富，沉着应对，及时调整各种药物，维持了循环的基本稳定，避免了循环崩溃的出现。术者郑晓舟、雷印胜和苗强配合默契，在最短时间内将人工瓣膜准确植入理想位置。在人工瓣膜开始工作的一瞬间，患者的血流动力学立刻得到改善，血压、心率完全稳定，造影和心脏彩超监测均无瓣周漏，跨瓣压差由145mmHg降至16mmHg，效果非常理想。
术前压差
术后压差
随着社会步入老龄化，老年人越来越多，心脏瓣膜病成为老年人当中发病率非常高的疾病。根据流行病学调查，65岁以上老年人心脏瓣膜病发病率在13%以上，而且随着年龄增长发病率越来越高，尤其是主动脉瓣疾病。主动脉瓣是心脏泵血最重要的“阀门”，如果主动脉瓣出现病变，心脏功能下降，全身供血不足，患者会出现头晕、乏力、胸闷、心悸等，活动能力受到限制，严重的出现心功能衰竭、晕厥、心源性休克甚至猝死等。而由于心脏有代偿功能，患者早期症状不明显，一旦出现症状，患者情况将急转直下，其生存时间仅为2-5年，尤其是合并EF下降者，基本都在2年内死亡。长期以来，外科开胸的主动脉瓣置换手术（SAVR）一直是主动脉瓣疾病的主要治疗手段。但是外科手术创伤大、需要体外循环、手术风险高，30％—50％的患者因为高龄、心功能差、存在严重合并症或恐惧外科手术等原因无法接受手术治疗。而主动脉瓣病变随年龄增长发病率呈火箭式上升，但高龄患者在以往大多只能保守治疗，往往在几年内死亡。
进入21世纪，终于迎来经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）这一先进技术，为这些老年主动脉瓣疾病的患者带来了希望。TAVR手术是一种介入治疗技术，不需要开胸，主要是通过经股动脉穿刺，然后通过导管将特制的人工瓣膜送到主动脉瓣的位置，来代替原来有病变的主动脉瓣。TAVR避免了体外循环，也不需要输血，创伤很小，术后患者恢复很快，所以很受老年患者的欢迎。我国自2017年随着两款TAVR瓣膜的上市，TAVR技术在国内得到了蓬勃发展。作为一项高技术含量的医疗新技术，TAVR手术的开展需要很多个科室的共同合作，对医院的整体技术实力要求很高。
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